Book: Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить



Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить

Абдул-Халик Лалхен

Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить

Переводчик Елена Чипанина

Редактор Александр Анваер

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта О. Равданис

Корректоры Е. Аксёнова, А. Кондратова

Компьютерная верстка А. Абрамов

Дизайн обложки Д. Изотов

Арт-директор Ю. Буга

Фото на обложке © Getty Images


© Abdul-Ghaaliq Lalkhen, 2020

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина Паблишер», 2021


Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.


Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить

Но из несчастий – боль превыше всех,

Зло совершенное и, становясь

Чрезмерной, переходит за предел

Долготерпенья всякого.

Джон Мильтон. Потерянный рай[1]

Введение

Неожиданное путешествие

Звонки телефона, раздающиеся в два часа ночи, звучат как-то особенно. Если вы анестезиолог в родильном отделении, от них сразу учащается пульс, желудок подпрыгивает, а повреждений кровеносной системы, вызванных постоянным стрессом, становится еще больше. Чаще всего незадолго до звонка вы забылись беспокойным сном – прикорнули на неудобной кровати в душной ординаторской, на которой до вас ворочались многие другие врачи. На том конце провода – измученная сверхурочной работой акушерка. «Эпидуральная, четвертая палата», – бросает она, и ее телефонная трубка громко падает на аппарат. Ходит легенда, что как-то раз анестезиолог, которого вот так разбудили среди ночи, зашел в нужную палату, воткнул иглу для эпидуральной анестезии прямо в дверь и пошел обратно спать.

Входя в родильную палату в два часа ночи, когда человеческий дух наиболее уязвим, вы увидите примерно одинаковую картину: напуганный до смерти партнер, раздраженная акушерка, пытающаяся успокоить всех одновременно, и кричащая от боли беременная женщина. Знакомые опишут роженицу как разумного, спокойного человека, но сейчас, когда ей очень больно, ее поведение диктуется не логикой, а базовыми инстинктами. Боль, которую испытывает женщина при родах, не разбирает ни социальных статусов, ни цвета кожи, ни религии. Боль уравнивает и объединяет всех нас – это то, через что проходил каждый.

Итак, в палате вы, анестезиолог, сталкиваетесь с женщиной, требующей обезболивания; возможно, она кричит на вас – да и на всех, кто попадается на глаза. Проводить эпидуральную анестезию в таких условиях, мягко говоря, сложно. Однако позже, когда лекарство подействует, перед вами будет совершенно другой человек – спокойный, приятный. На меня производит огромное впечатление то, как боль полностью меняет поведение, обрушивая на человека лавину из неприятных ощущений, вызванных отеками, ранами, и не меньше меня впечатляет обратное превращение, когда действует обезболивающее.

Несмотря на то, что сейчас мы считаем обезболивание родов абсолютным правом женщины и что в странах первого мира эпидуральная анестезия предоставляется по запросу, так было не всегда. Несколько веков человечество колебалось: то доказывали, что от боли надо решительно избавляться, то, наоборот, считали, что боль важна и необходима для исцеления – или что это неотъемлемая часть лечения. Иногда считалось, что боль неизбежна – например, при ампутации конечностей до изобретения анестезии либо во время кровопускания, когда использовали пиявок, чтобы избавить организм от «дурных соков». Также люди верили, что боль важна для успешного лечения, что она говорит о силе человека, помогает личному росту. «С болью из тела уходит слабость!» – часто слышал я от своего тренера по регби. «Боль полезна, она означает, что вы еще живы», – говорили к концу вечера изнуренные доктора в отделении экстренной медицинской помощи, где я работал, когда энная по счету жертва ножевых ранений жаловалась на грудной дренаж, помогающий дышать при коллапсе легкого.

Когда-то священнослужители верили, что боль, которую испытывает женщина при родах, укрепляет связь между матерью и ребенком, поддерживая тем самым идею материнского самопожертвования. Они считали, что, облегчая роженице страдания, можно пошатнуть эту связь. Даже когда врачи уже изобрели различные медицинские процедуры, они не всегда считали, что с болью нужно что-то делать – во многом потому, что она показывала, здоров ли пациент, работает ли лечение. Только в XIX в. врачи всерьез озаботились облегчением боли от полученных травм или во время проведения операций, оказания паллиативной помощи раковым больным, озаботились они также разработкой обезболивающих для тех, кто испытывает сильную боль от других недугов, например артритов или мигреней. Однако, когда в середине XIX в. изобрели и стали применять наркоз, встал вопрос о том, насколько этично оперировать человека, находящегося без сознания. Кроме того, врачи боялись, что отсутствие боли может замедлить процесс выздоровления. Священники и даже некоторые врачи опасались, что обезболивающие могут навредить человеческой душе, и потому оценивали сами, кто заслуживает избавления от боли, а кто – нет. Со временем стало ясно, что успешность лечения, в том числе оперативного, невозможна без обезболивания, а общество стало больше склоняться в сторону антропоцентризма. Все это способствовало тому, что боль перестали считать необходимой, а то и неотъемлемой частью жизни; теперь избавлению от боли стало уделяться гораздо больше внимания.

Писатели, посвятившие себя философии религии, поначалу утверждали, что анестезия при родах является нарушением Закона Божьего. Эту идею, разумеется, продвигали мужчины, и так было вплоть до рождения одного из детей британской королевы Виктории – врач использовал хлороформный наркоз, чтобы облегчить роды, и только тогда обезболивание для рожениц стало приниматься в обществе. Тем не менее даже в наши дни отношение к облегчению родовой боли остается неоднозначным; механическое сокращение и растяжение тканей во время родов трактуется и воспринимается через призму уникальных социальных и культурных условий каждой женщины и ее окружения. Например, в Китае и Корее считается, что роды должны проходить безболезненно и тихо, чтобы не навлечь позор на семью роженицы, в то время как в других культурах думают, что более «бурная» реакция побуждает мужей быть заботливее и внимательнее к женам.

Почему у одних людей боль требует врачебного вмешательства, а у других – нет? Человек может обжечься, порезаться, удариться, замерзнуть, получить синяк, в него могут стрелять, он может разочаровываться в жизни и в любимых, испытывать шок, волноваться, подвергнуться воздействию излучения. В каждом из этих случаев его нервная система передает волны информации в мозг, который воспринимает, интерпретирует и модулирует полученные сигналы уникально. Как следствие, боль каждого человека тоже уникальна и порой ставит в тупик и нас самих, и наших близких.

Я работаю в Манчестерском и Салфордском центре боли при Салфордском королевском фонде Национальной службы здравоохранения в Великобритании. Это крупный медицинский центр, специализирующийся на травматологии и неврологии; он располагается в пяти километрах от домашнего стадиона футбольной команды «Манчестер Юнайтед». В мои обязанности входит проведение анестезии во время операций, имплантация аппаратов для облегчения хронической боли и амбулаторный прием пациентов с хронической болью. Однако изначально я решил пойти в анестезиологи, чтобы работать в отделении интенсивной терапии.

Я родился и вырос в ЮАР, учился в школе и затем в университете у подножия Столовой горы. Будучи ординатором еще в Южной Африке, я работал в крупном центре травматологии, где наблюдал самые страшные травмы, которые только может нанести один человек другому. Девять месяцев я проработал в травматологическом отделении, расположенном в бедном районе, и за это время возненавидел людей так, что мне стало казаться, будто в медицине я останусь только при условии, что мои пациенты будут спать, пока я с ними работаю, и мое с ними общение окажется минимальным. Мне было комфортнее с необщительными больными, и оказалось, что стабилизация пациента с травмами забирает у меня меньше моральных сил, чем сбор анамнеза и выяснение, почему пациент оказался в больнице. Вдобавок в то же время я умудрился несчастливо влюбиться. Тогда же некоторые наши влиятельные политики публично отрицали, что ВИЧ вызывает СПИД, и, когда я услышал, как ВИЧ-положительная пациентка повторяет за ними то же самое у нас в приемном отделении, отказываясь рассказывать о своем статусе своему партнеру, я понял, что, чтобы справиться со своим состоянием, мне нужно сбежать подальше от дома.

Я уехал в Великобританию, чтобы продолжить учиться на анестезиолога, и остался здесь жить. Моей специальностью стала медицина боли – алгология. Эта наука, как правило, изучается в рамках анестезиологии; почему – я объясню чуть позже. Сейчас я работаю в клинике боли и лечу пациентов, страдающих от острой боли – то есть такой, причину которой легко выявить (полученная травма или перенесенная хирургическая операция) и которая в конце концов пройдет, когда излечится тело. Также я имею дело с хронической болью, у которой может не быть явной причины – и которая может не уйти.

Когда имеешь дело с человеком, который испытывает боль, первым делом ты чувствуешь себя абсолютно беспомощным. Во многом боль была задумана природой, чтобы вызвать у других особей именно эту реакцию: мы прежде всего социальные животные и одной из причин демонстрации боли – так называемого болевого поведения – является побуждение других помочь нам. Болевое поведение помогает выжить. Искать помощи при получении травмы было естественно как тысячу лет назад, так и сейчас, однако с течением времени места, где ее можно получить, сильно изменились. Тысячу лет назад больной человек пошел бы в храм, к священнослужителю, так как физическое здоровье и духовное считались неразрывно связанными и священнослужитель был не только духовным, но и физическим врачевателем. Еще раньше человек пошел бы к местному шаману, который, в свою очередь, обратился бы к предкам в поисках ответов. В наши дни построены огромные биомедицинские храмы – больницы и созданы огромные организации шаманов – врачей общей практики, у которых своя иерархия и работа которых контролируется специальными организациями.

С течением времени взаимодействие между врачом и пациентом менялось в зависимости от того, насколько к тому моменту были изучены физиология и анатомия, а также от глубины понимания сути болезни и методов ее лечения. В наши дни большинство людей уже понимает, что такое боль от травм, даже не обладая особыми познаниями в нейрофизиологии. До известной степени человек понимает: если он получает травму, ему становится больно, так же, как, если бы он влез в чей-то дом или машину, сработала бы сигнализация. Боль говорит о том, что что-то идет не так, а значит, надо обратиться к врачу. Тем не менее в современном мире то, что боль – это сигнал тревоги, частично игнорируется, поскольку порой мы добровольно подвергаем себя операциям. И все же боль продолжает давать о себе знать, несмотря на то что мы уже научились лучше распознавать и лечить травмы и заболевания. Часто люди не понимают сути взаимодействия между своим физическим и психологическим состоянием, из-за чего попытки купировать боль проваливаются. Очевидно, что при получении физической травмы человеку нужна медицинская помощь, однако тот факт, обратится ли он к врачу и, если да, как это он это сделает, диктуется тем, насколько серьезной он сочтет травму и привык ли он искать помощи в аналогичных ситуациях; на это, в свою очередь, влияет ряд психосоциальных и культурных факторов.

Большинству людей, включая и самих врачей, не нравится, что источником боли на самом деле является мозг, а не сломанная кость, поврежденные ткани или кровоточащая рана. Ощущение боли – это совокупность факторов, а не только результат физических повреждений: боль – это результат того, как мозг конкретного человека пропустил информацию через множество фильтров, которыми могут выступать психологические особенности человека, генетика, пол, верования, ожидания, убеждения и эмоциональное состояние.

Среди нас бытует заблуждение, что человеческое тело – это машина, которую можно починить, обратившись к специалисту, когда что-то идет не так. На самом же деле наше тело непростой механизм. Это организм, который ломается постепенно и в конце концов перестает функционировать. Мы часто полагаем, что боль сигнализирует о том, что в «механизме» что-то сломалось, а также что она может быть следствием плохого ухода за «машиной», когда переходит в стадию хронической. Увы, вместо того чтобы поменять отношение к нашей «машине», мы начинаем лечить симптом – боль и таким образом избыточно «смазываем» этот «механизм» приемом опиатов и выполнением хирургических операций. Этим мы не только не решаем проблему, но и усугубляем ее.

Проще говоря, людям нужно перестать считать свой организм машиной, которую можно починить с помощью медицины. Если люди лучше изучат природу боли и свое тело, то, возможно, сократится количество бессмысленных медицинских вмешательств, которые зачастую приводят к плачевным последствиям, проявляющимся только спустя много лет. Сейчас, например, мы видим, что врачи уже практически перестали назначать опиаты по любому поводу, потому что начинают видеть, к каким ужасающим последствиям это приводит не только в жизни конкретного человека, но и всего общества. Когда-то употребление опиатов было уделом любителей легких наркотиков и воздержание от приема опиоидов даже при сильной боли считалось не только уместным, но и достойным восхищения. Когда люди стали понимать пользу обезболивания после перенесенных пациентом операций или травм, маятник качнулся в сторону повального назначения опиоидов от любых недугов, поскольку стало считаться, что облегчение боли – это не только право человека, но и несомненное улучшение его состояния. Сейчас мы наблюдаем последствия такого лечения у пациентов: злоупотребление анальгетиками, физическая зависимость и абстинентные состояния, развившаяся резистентность к опиатам; кроме того, мы уже видим долгосрочное физическое воздействие этих препаратов на здоровье людей в результате длительного лечения опиатами. Мы, медицинские работники, стали осознавать, что переусердствовали, стремясь снять острую послеоперационную боль, и неверно подходили к лечению хронической боли, назначая от нее те же самые препараты, что и при острой боли, и теперь это привело к нежелательным последствиям.

В этой книге я хочу объяснить природу боли во всех ее проявлениях: боль от физических травм, боль при онкологии, а также боль, которая развивается в отсутствие телесных повреждений. Мы все, равно как и близкие нам люди, испытываем боль в разные моменты жизни. Лучше изучив суть боли, мы сможем овладеть искусством заботы о других, овладеть искусством эмпатии, а также научимся справляться с болью – переживанием, которое может поглотить нас целиком.



Глава 1

Как действует боль?

Допустим, вы купили эту книгу, чтобы почитать в отпуске, нежась на солнышке. Возможно, прямо сейчас вы страдаете от восторженного визга бегающих вокруг детей – а может, наоборот, умиляетесь ему или ощущаете, как легкий ветерок с моря обдувает кожу, чувствуете запах крема от загара вперемешку с ароматом окружающего вас воздуха. Купальник еще слегка влажный – вы недавно искупались в бассейне. Независимо от того, какая температура снаружи, какие звуки и запахи вас окружают, от этих ощущений можно легко абстрагироваться, отодвинуть их на второй план. Однако, если вас укусит комар или на обнаженный участок кожи будет светить слишком жаркое солнце, вы сразу обратите на это внимание, и игнорировать эти ощущения будет сложно. Такую боль хоть раз испытывал каждый. Физиологи называют такую боль «вызывающей отвращение критического уровня» – это значит, что ее непросто проигнорировать либо приглушить. Вы вынуждены обращать на нее внимание, и так было всегда – и когда вы нежитесь на шезлонге перед бассейном в наши дни, и во времена, когда первобытные люди боролись за выживание в жестоком, диком мире.

Тем не менее, несмотря на то что рано или поздно тело может потребовать внимания, посылая болевые сигналы, наш мозг может проигнорировать, подавить или отсрочить эти ощущения. Боль работает как сигнализация, показывая, что нашему телу угрожает опасность или что ему уже нанесен вред. Однако, если ощущение боли и ее осознание в данный момент не принесет пользы, мозг воспримет эту информацию второстепенной и может проигнорировать. Боль может быть разрушительной и всепоглощающей, и, если в конкретный момент времени болезненные ощущения мешают человеку своевременно оказаться в безопасности, испытывать ее нецелесообразно и даже опасно. Взаимосвязь между физическими повреждениями и ощущением боли может многое рассказать о том, насколько сложна такая природная сигнализация, как мозг осознает полученную травму, какой путь проходит эта информация, а также о том, почему, как и когда процесс может быть нарушен.

14 марта 2010 г. английский футболист Дэвид Бекхэм выступал за клуб «Милан» в матче против команды «Кьево» и на 89-й минуте игры порвал себе ахиллово сухожилие. На видеозаписи видно, как он резко поворачивается и пытается вести мяч – возможно, травма была получена именно из-за этого поворота. Тут Бекхэм начинает хромать, потому что лодыжка потеряла гибкость и не тянется – он больше не может управлять мышцами голени, которые крепятся к таранной кости ахилловым сухожилием. По-видимому, сначала он не понимает, что получил травму, – думаю, профессиональные спортсмены привыкли к определенному дискомфорту, который большинству из нас кажется ненормальным, – поэтому Бекхэм по привычке игнорирует неприятные ощущения и пытается продолжить игру. Он подбегает к мячу и пытается ударить по нему, но понимает, что не может – хотя боль пока еще не взяла верх над его действиями, из-за травмы у него физически не получается это сделать. Ахиллово сухожилие к тому моменту уже порвалось, и, хотя процесс, в рамках которого информация о травме уже начала трансформироваться в электрический сигнал, запустился в момент травмы, мозг еще не осознал поступающие сигналы как болевые.

Когда человек получает травму, поврежденная ткань высвобождает и привлекает химические вещества, называемые воспалительными медиаторами. Эти клетки служат для заживления раны, но они также запускают болевую сигнализацию. Ионы водорода, ионы калия, пептид брадикинин и липид простагландин стимулируют болевые рецепторы, которые находятся в тканях. Первым шагом на сложном пути в мозг, который проходит болевой сигнал, является преобразование информации о полученной травме в последовательность электрических импульсов. Так происходит у всех людей за исключением тех, кто родился с гипалгезией – так называется аномальная нечувствительность к боли. По всему нашему телу на свободных нервных окончаниях расположены рецепторы боли, называемые ноцицепторами (от лат. noceo, что означает «причиняю ущерб» или «вред») и работающие как замки на дверях. Ноцицепторы есть практически везде: на коже, в мышцах, суставах, органах и мозговой оболочке; они либо покрыты миелином – электропроводящей жировой тканью, либо ничем не покрыты. Миелинизированные нервные окончания (так называемые А-дельта-волокна) проводят электричество быстрее, чем их более тонкие, немиелинизированные аналоги (C-волокна). Быстрые сигналы, проходящие через А-дельта-волокна, заставляют вас отдергивать руку от горячих объектов, а с помощью медленных волокон вы учитесь больше не прикасаться к ним.

Человеческое тело можно травмировать тремя путями: механически (например, пулевыми ранениями, колотыми ранами, тупыми травмами и царапинами), химически (например, воздействием кислот или щелочей) и термически (ожоги и холодовые травмы). При получении каждой из этих травм активируются воспалительные медиаторы. (Воспаление также может возникать, когда иммунитет атакует собственный организм или воспаляются суставы.) Ноцицепторы бывают разные и, как и дверные замки, «открываются» разными «ключами» – сильным давлением, температурой выше 40–45 ℃ или ниже 15 ℃ или химическими веществами, выделяющимися при травме или воспалении. В случае Бекхэма в результате разрыва ахиллова сухожилия выделились гистамин, серотонин, брадикинин и ионы водорода, активировавшие ноцицепторы, которые отправили в мозг зашифрованный электрический импульс, сообщающий о травме. В конце концов мозгу предстоит раскодировать это сообщение, но перед этим импульс должен пройти определенный путь.

От ахиллова сухожилия информация о полученной травме идет в особый отдел спинного мозга – дорсальный, или задний, рог. Оттуда сигналы передаются в вещество спинного мозга, который является продолжением головного мозга и обеспечивает связь между головным мозгом и остальным организмом. Дорсальный рог постоянно получает информацию, проходящую через спинной мозг как из внешних источников, так и от головного мозга; свойствами он похож на суп, вкус которого можно изменить с помощью импульсов, поступающих из головного мозга или периферических нервов, то есть это не жесткий диск с неизменной информацией. Лицо и шея несколько отличаются от остальных частей организма: в них ноцицептивные нервные окончания собираются в тройничные ганглии, которые подают сигналы в мозговой ствол, расположенный в основании головного мозга.

Как только тонкие C-волокна и миелинизированные А-дельта-волокна передают информацию в первый и второй слои заднего рога, его нервные окончания выделяют вещество под названием глутамат – это происходит, когда электрические сигналы, поданные активизировавшимися ноцицепторами, достигают непосредственно заднего рога. Это в свою очередь «открывает двери» по всему спинному мозгу, отправляя в головной мозг информацию от ноцицепторов о том, что случилось. Чем серьезнее травма или воспаление, тем больше «ключей» становятся доступными и больше «дверей» – открытыми, в результате чего через спинной мозг проходит еще больше информации. Это называется феноменом взвинчивания, и от него зависит продолжительность ощущения боли, даже если травма уже зажила.

В организме есть пять проводящих путей, или трактов, по которым электрические импульсы попадают из спинного мозга в головной: спиноталамический путь (тут проходят сведения о том, где именно возникла проблема), спинно-ретикулярный и спинно-мезэнцефалический пути (через них проходят сигналы, включающие возбуждение, эмоции, реакцию «бей или беги»; также они активируют мотивационные процессы, в ходе которых мозг решает, как себя будет вести человек при получении травмы, основываясь на прошлом опыте), а также цервико-таламический и спиногипоталамический пути (последние влияют на выработку гормонов).

По этим путям сигналы из ахиллова сухожилия устремляются к головному мозгу через спинной и активируют различные части головного мозга, как фейерверк расчерчивает ночное небо. Информация попадает в участок мозга, называемый таламусом, – он отвечает за передачу сенсорных сигналов в головной мозг, а также за ориентацию в пространстве и ощущения (спиноталамический тракт). Также информация поступает в отделы мозга, отвечающие за ощущение и распределение эмоций (спиногипоталамический) – здесь вырабатываются эмоции, которые мы испытываем, когда нам больно. Отделы мозга, отвечающие за выживание и осознание, получают информацию по спинно-ретикулярному тракту, активируя отделы, которые отвечают за частоту сердечных сокращений, уровень глюкозы в крови и артериальное давление – все эти показатели меняются, когда мы попадаем в опасную ситуацию. Кроме того, также активируются участки мозга, отвечающие за мотивацию. Человеческие существа мотивируются необходимостью выживания: еда, сон, избегание боли – а также посредством вознаграждения, в роли которого может выступать научение чему-то или удовольствие. Такие мотивационные схемы формируются в раннем возрасте и продолжают развиваться на протяжении всей нашей жизни, определяя поведение. Сигналы о получении травмы также достигают отделов мозга, которые отвечают за выработку веществ, приглушающих боль (природных опиатов и каннабиноидов). Вещества связываются с нейронами путей, нисходящих из головного мозга в спинной, эти пути ответственны за подавление болевых сигналов, идущих из спинного мозга, и таким образом снижается количество поступающей в головной мозг информации и, как следствие, уменьшается интенсивность боли. Таким образом, боль – это всегда как сенсорное, так и эмоциональное переживание, так как информационные пути несут информацию в области мозга, которые реализуют оба типа восприятия.

Интересно, что, когда пересматриваешь ту видеозапись с Бекхэмом, поначалу не видно, что ему больно: он хмурится, он скорее сбит с толку, чем страдает, и пытается продолжить игру. В конце концов он осознает, что неспособен ударить по мячу, и изучает часть тела, переставшую функционировать как надо. Бекхэм уже понимает, что именно травмировалось, поскольку мозг уже получил сигнал из ахиллова сухожилия и обработал информацию в той области, которая отвечает за локализацию источника боли. Тем не менее мы пока не видим внешних признаков боли, поскольку информация все еще оценивается мозгом и анализируется.

После обработки мозгом факта получения травмы следует осознание самой травмы и, что важнее, того, что она значит именно для этого, конкретного человека. Информация затем поступает в отделы мозга, которые пропускают ее через эмоциональное состояние человека и осознание им текущей ситуации (то есть в гипоталамус). Готов поспорить, первым делом Бекхэм подумал: «Ну все, никакого чемпионата мира. Не видать мне капитанской повязки у англичан…» Как только мозг обработал эту информацию, мы видим, как он падает из-за полученной травмы. Он лежит на земле, мучаясь, и держится за голову руками. Мы видим на его лице выражение не только физического, но и морального страдания. То, что мы наблюдаем с момента, когда он не смог ударить по мячу, до момента, когда он упал, – это отличный пример того, насколько ощущение боли и масштабы полученной травмы непропорциональны друг другу. Только когда человек уже обработал информацию о травме – то есть мозг принял какое-то решение о том, как реагировать, на лице проявляются признаки боли и страдания. В этом смысле боль является средством коммуникации: она позволяет другим увидеть, что для нас значит полученная травма, и то, что выражение лица вызывает сочувствие и желание оказать помощь, имеет важное значение для выживания.

Бекхэм сидит на скамейке с обернутым вокруг головы полотенцем. Рана еще не залечена, и поэтому рецепторы боли до сих пор активны: происходит ноцицепция. Электрические сигналы продолжают поступать в те участки мозга, которые активировались в момент получения травмы, но футболист больше не катается по полю от боли: она подавлена до определенного уровня. Так происходит, когда активируются нисходящие ингибиторные, или блокирующие, пути, начинающиеся в головном мозге и спускающиеся вниз, к спинному. Таким образом головной мозг регулирует информацию, поступающую из травмированного участка, и интенсивность боли может меняться. Головной мозг выступает в роли регулировщика, который решает, сколько «машин» из ахиллова сухожилия можно пропустить. Также мозг решает, сколько внимания обращать на каждого из «водителей». Бекхэму больше не требуется немедленная помощь, и демонстрация боли больше не нужна, к тому же она уже не будет ни социально, ни психологически уместна. Игра должна продолжаться, и ему нужно было удалиться и подумать наедине с собой, чем заниматься дальше. В переживании боли каждый сам по себе.

Нисходящие ингибиторные пути, начинающиеся в головном мозге, довольно плохо изучены. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), во время которой высвечиваются участки мозга, реагирующие на болевые раздражители, помогло врачам предположить, какие из участков отвечают за подавление боли. Части эмоционального центра мозга – гипоталамуса, который отвечает за оценку сенсорной информации наряду с ростровентральным отделом ствола головного мозга (является частью среднего мозга), играют важную роль в связывании нисходящих путей со спинным мозгом. Интересно, что те же нейротрансмиттеры, количество которых мы стараемся увеличить при лечении депрессии (серотонин и норадреналин), являются основными медиаторами активации и правильной работы таких путей. Именно поэтому люди, находящиеся в эмоционально подавленном состоянии, сильнее испытывают боль – у них в организме присутствует меньше нужных нейромедиаторов и их недостаточно, чтобы запустить нисходящие ингибиторные пути.

Таким образом, мы видим, что не все сигналы, отправляющиеся из ахиллова сухожилия, воспринимаются мозгом Бекхэма в момент получения травмы и в первые минуты после этого. Внимание к травме, эмоциональное осознание происходящего, ожидания, обдумывание того, что произошло, – все это провоцирует ответную реакцию мозга, благодаря которой регулируются и контролируются сигналы, поступающие из поврежденного участка тела, и приглушается ощущение боли.

Я часто привожу в пример разрыв ахиллова сухожилия у Дэвида Бекхэма, когда объясняю студентам-медикам разницу между травмой и болью. Сначала нам кажется, будто ему не больно, хотя, разумеется, мы не знаем наверняка и можем судить об этом лишь по его поведению. Он пытается продолжить игру. Информация о полученной травме уже дошла до его мозга, но, пока он не понимает, что именно не так, мы не видим в его поведении признаков того, что он испытывает боль. В похожей ситуации, если говорить об осознании полученных травм, оказываются солдаты на поле боя: они особо не жалуются на боль, даже когда получают жуткие травмы, например, теряют конечности. Немедленной заботой человека становится попытка добраться до безопасного места, и мозг может заглушить боль, чтобы человеку это удалось. Только когда солдат оказывается в безопасности, он может осознать полученный ущерб. Из-за травмы солдат покидает поле боя, то есть уходит от источника опасности, и, как только этот фактор стресса исчезает, у пострадавшего сразу меняется реакция на полученные травмы. В 1981 г. Рональд Рейган, бывший в то время президентом США, был ранен из револьвера в результате покушения на его жизнь. Позже Рейган вспоминал: осознание, что ему выстрелили в грудь, пришло только тогда, когда он почувствовал и увидел, как кровь растекается по его рубашке – к тому моменту он уже сидел в лимузине на пути в больницу.

Вышеупомянутые примеры отсроченного ощущения боли разительно отличаются от других случаев, когда люди получают ожоги и моментально испытывают сильнейшую боль. Когда ожог получен в повседневной ситуации, не в зоне конфликта, условия отличаются: нет хаоса, охранники не заталкивают вас в машину, чтобы отвезти в безопасное место, и, что самое важное, вы и не думали, что получите травму, когда начинали что-то делать. Поэтому травма в данном случае неожиданная и от этого воспринимается едва ли не как конец света. Ожоговые травмы к тому же считаются одними из самых болезненных, учитывая степень поражения и бурную реакцию болевых рецепторов.

Все мы можем осознать и понять виды боли, описанные выше – когда живые ткани порваны, порезаны или еще каким-либо образом травмированы. Возможно, это восприятие не отличается от такового у первобытных или древних людей, которые могли понять боль от стрелы, но не могли осознать боль от дегенеративных заболеваний суставов или зараженной, воспаленной кожи. Однако, как мы теперь видим, травма и боль не пропорциональны друг другу, и интенсивность боли зависит от большего количества факторов, нежели тяжести полученной травмы – и вот это осознать уже сложнее.



На боль как переживание влияют наши убеждения и ожидания, а также ряд психологических факторов, таких как настроение и стрессоустойчивость. Культурный контекст, генетика, врожденная способность справляться с невзгодами – все это влияет на интенсивность боли. Разрыв ахиллова сухожилия у игрока в сквош будет иметь совершенно иные последствия, чем аналогичная травма у профессионального футболиста, который мечтает стать капитаном национальной сборной на чемпионате мира по футболу, равно как и солдат на поле боя будет совершенно иначе реагировать на дискомфорт или травму, нежели человек, который травмировался у себя дома, хотя у обоих в организме происходят одинаковые химические процессы.

Сложность психологического переживания боли лучше осознается, когда мы смотрим на реакцию человека при получении травмы, на его выражения лица, на речь, на звуки, которые он издает. Но эту информацию нужно анализировать наряду с физическими параллельно происходящими процессами. Опасность состоит в том, что мы можем начать воспринимать психологическое переживание отдельно от болевых путей, которые я описывал выше. Я уже упомянул, например, реакцию «бей или беги», которая активирует эти пути. Мы знаем, что выработка адреналина в ответ на стресс может повысить мышечное напряжение, что, в свою очередь, сокращает ток крови (и, как следствие, подачу кислорода) в мышцы. В этом случае брадикинин активирует еще больше рецепторов боли. Волнение и стресс, которые считаются психологическими конструктами, влияют на то, как мы испытываем боль на биологическом уровне. Если врач в больнице проявляет участие, когда вам больно, то терпеть боль станет на порядок легче еще до того, как вам дадут обезболивающее, потому как участие к человеку активирует нисходящие ингибиторные пути. Аналогично, когда человек находится во враждебной социальной среде или в опасном месте, мозг может подавить боль, как в случае с солдатами на поле боя. В других ситуациях те же факторы могут, наоборот, сделать боль еще сильнее, потому что, как в ситуации с адреналином, стресс влияет на выработку гормонов, которые, в свою очередь, активируют участки мозга, которые либо усиливают, либо, наоборот, облегчают боль. Разное влияние психосоциальных факторов на ощущение боли зависит от того, как они интерпретируются. Физическая травма неразрывно связана с психологическими, социальными факторами и окружающей обстановкой. Поэтому мы применяем биопсихосоциальную модель, когда говорим о переживании боли. Эта модель предполагает, что психологические и поведенческие процессы контролируются биологией человека, а не зависят от некой высшей силы, сошедшей с небес, – другими словами, в итоге все сводится к химическому взаимодействию разных элементов.

Нам, людям, сложно осознать, как наше поведение и мысли влияют на нашу природу через гормоны и химические вещества – нейротрансмиттеры. Именно поэтому люди, страдающие психическими расстройствами, настолько изолируются обществом и плохо им воспринимаются, и поэтому к ним относятся совершенно иначе. В то же время мы с готовностью воспринимаем как болезнь высокое артериальное давление: оно имеет физиологическое объяснение, несмотря на то что большинство из нас не сможет рассказать, как именно это происходит в организме. Очень немногие понимают, что нормальное артериальное давление определяется объемом крови, перекачиваемой сердцем, помноженным на сопротивление сосудистого русла, в то время как ненормальное артериальное давление бывает, когда кровеносные сосуды работают неправильно. Мы не скажем человеку с высоким давлением, чтобы он успокоился или расслабил сосуды. К сожалению, пациентам, ощущающим более сильную боль, чем ту, что мы ожидаем в той или иной ситуации, или тем, у кого снижено настроение, часто говорят, чтобы они взяли себя в руки и прекратили драматизировать.

Депрессия и тревожность влияют на то, как человек переживает боль и жалуется на нее. Катастрофизация – это психологическая модель поведения, в рамках которой человек чрезмерно зацикливается на неприятностях, преувеличивает их и чувствует себя беспомощным перед невзгодами, а также крайне негативно воспринимает свое текущее состояние. Высокий уровень катастрофизации и сниженное вследствие этого чувство контроля – важные показатели того, что пациент будет испытывать сильную острую боль или что у него разовьется хроническая боль – это когда она длится дольше, чем «положено», с медицинской точки зрения. Катастрофизацию можно рассматривать как преувеличенно негативную модель мышления, которая оказывает влияние на испытываемую или ожидаемую боль. Когда уровень катастрофизации у пациентов зашкаливает, они испытывают более сильную физическую боль и эмоциональное потрясение. Такая аномальная модель мышления оказывает значительное биологическое воздействие на организм человека, так как может увеличивать интенсивность болевых сигналов и тем самым приведет к большей восприимчивости к боли. Это, в свою очередь, может стать причиной постоянной активации болевых рецепторов даже после заживления ран, и в конце концов боль перейдет из острой стадии в хроническую.

На вышеописанное отчасти может влиять развитие страха перед болью, когда пациенты пытаются избавиться от постоянной боли, избегая действий, которые могут ее усилить. Например, тем, кто перенес операцию или травму и у кого высокий уровень катастрофизации, может быть сложнее реабилитироваться из-за своего психологического состояния. Такие люди борются с болью, стараясь меньше двигаться. Однако этот подход может привести к развитию тромбоза глубоких вен: человек проводит все время в постели и кровь в ногах застаивается. Кроме того, когда люди не могут покашлять или глубоко вздохнуть после операции, развиваются легочные инфекции. Такие пациенты, как правило, принимают больше обезболивающих.

Одним из наиболее логичных и предсказуемых факторов риска, ведущих к усилению послеоперационной боли, является также предоперационная нервозность. Ординаторов, которые осматривают пациентов перед операцией, я всегда учу: никогда никому не говорите, что после операции у них ничего не будет болеть. Я прошу их объяснить пациенту, что если оценить боль по шкале от 0 до 10 (где 0 – отсутствие боли, а 10 – самая нестерпимая боль, которую только можно представить), то в лучшем случае после операции мы сможем уменьшить боль до 4 баллов. Когда пациенты, проснувшись от наркоза и оценив свое состояние по сигналам, доходящим до мозга, помнят о том, что ощущения, которые они испытывают, можно оценить на 4 балла из 10, это позволит им лучше переносить послеоперационную боль. А вот если мы скажем им, что потом ничего не заболит, тогда, очнувшись после наркоза, любые неприятные ощущения будут катастрофизироваться.

Я часто убеждаюсь в важности такого подхода, когда работаю с пациентами после лапаротомии – во время этой операции разрезаются все мышцы и ткани передней брюшной стенки, чтобы врач мог добраться до кишечника. Разрез часто имеет длину от 10 до 15 см и производится от верхней части лобковой кости до уровня чуть ниже грудной клетки. Для таких операций мы используем эпидуральную анестезию, и обычно это верное решение. В эпидуральное пространство, расположенное над спинным мозгом, вводится катетер, через который местный анестетик заливает спинномозговые корешки. Такой способ, как правило, обеспечивает хорошее обезболивание при обширных болезненных разрезах. Часто во время таких операций требуется, чтобы в горле пациента долгое время находилась пластиковая трубка, а в одну из шейных вен вводят катетер, соединенный с капельницей. Я часто поражаюсь, когда пациенты просыпаются после наркоза и начинают жаловаться на боль в горле от трубки – такую боль практически невозможно убрать, хотя у тех же пациентов на животе теперь красуется пятнадцатисантиметровый шов, но его они не чувствуют, потому что действует эпидуральная анестезия. Анестезиологи, занятые швами от лапаротомии и поддержанием эпидуральной анестезии, обычно забывают, что пациент воспринимает любую сенсорную информацию, которую его мозг получает после операции, даже если это мелочи по сравнению с тем, что он бы испытывал, не действуй на него эпидуральная анестезия. Вот почему врачу надо больше внимания уделять личности и переживаниям пациента, а не своим собственным переживаниям и представлениям.

Когда пациенты ожидают, что после операции у них не будет неприятных ощущений, это сбивает с толку врачей и медсестер, которые каждый день имеют дело с больными: медработников учили применять обезболивающие препараты, а потому они считают само собой разумеющимся, что лекарства не могут полностью устранить боль. Мне кажется, порой медицинским работникам просто не приходит в голову, что, хоть со временем люди и стали лучше понимать, как работает человеческое тело, даже сейчас наши представления о нем далеки от идеала. Когда я веду лекции или семинары у нейрохирургов, например, я говорю: «Когда вы смотрите на свою руку, вы видите конструкцию, где каждая составляющая имеет свое название, знаете, где расположены нервные окончания, которые сообщают чувствительность определенным участкам руки. Вы понимаете, каким образом сухожилия заставляют пальцы двигаться и как именно они расположены в предплечье. Поэтому вас не удивляет, что, если нерв поврежден в локтевом отделе, у человека нарушается способность двигать рукой. Большинство неспециалистов, однако, имеют более примитивное понимание того, как функционирует тело, и их убеждения порой больше напоминают городские легенды, нежели подкрепленные наукой знания. Для меня, например, загадка, как работает двигатель внутреннего сгорания или компьютер. Поэтому наша привилегия и ответственность как медицинских работников – взаимодействовать с пациентами и пытаться переводить медицинские термины на доступный им язык». Порой мне кажется, что, коль скоро в некоторых вузах есть должность преподавателя, который занимается популяризацией философии, должен существовать и факультет для подготовки людей, которые стремятся сократить информационную пропасть между медициной и теми, для кого она предназначена. Увы, считается, что врачи и так этим занимаются в рамках своей работы.

Хотя пациентам, возможно, и не нужно понимать, как именно циркулируют электрические импульсы по вышеназванным трактам и какие вещества участвуют в «производстве» ощущения боли, важно, чтобы люди понимали, как сильно представление о том, что они чувствуют, влияет на интенсивность испытываемой боли от любой полученной травмы. Понимание того, как влияют мысли и чувства на ощущения, позволит страдающему от боли человеку сформировать верные ожидания в отношении испытываемой боли и ее преодоления. И хотя неприятные ощущения при боли нормальны и часто даже полезны в том смысле, что они сигнализируют о важных процессах в организме и побуждают человека проконсультироваться с врачом, четкое понимание того, что конкретно влияет на интенсивность боли и почему это очень полезно как в управлении болью, так и, как мы уже знаем, в уменьшении уровня ее интенсивности (за счет уменьшения перегрузок и стрессов), необходимо человеку. В итоге боль представляет собой чувственное и эмоциональное переживание, при котором первичные сведения о повреждениях активируют различные участки мозга и вызывают сложную физиологическую и психологическую реакцию. Только принимая во внимание весь комплекс процессов и ощущений, вызываемых болью, мы можем говорить об управлении болью и облегчении страданий.

Глава 2

Краткая история боли

Боль всегда была частью человеческого существования, и любое разумное существо ей подвержено. Ощущение боли – это первобытное чувство, которое помогает избегать смертельно опасных ситуаций и приобретать знания опытным путем. Пергаментные свитки из Древней Греции, надписи на вавилонских глиняных табличках и папирусы времен древнеегипетских фараонов свидетельствуют о том, что человек уже давно пытается понять и вылечить боль.

Исторически сложилось так, что, еще не понимая физиологию и механизм восприятия боли, люди, как правило, прибегали к поискам смысла и изучали накопленный предками опыт. Вполне возможно, первобытные люди довольно быстро обнаружили, что, если потереть ушибленную часть тела, это уменьшит боль, или, если поврежденная конечность подвергается воздействию других раздражителей, например, холодной воды или солнечного тепла, боль тоже отступит. Сегодня мы считаем нормальным иметь базовое представление об анатомии и физиологии, даже не являясь профессионалом в этой области, но первобытного человека боль от неявных, внутренних болезней наверняка пугала. Как следствие, люди придумывали и формулировали теории и причины, чтобы понять суть боли, – хотя они не использовали принятые сегодня научные термины – по аналогии с тем, как мифы о мироздании пытались объяснить происхождение человека и его предназначение в мире.

В древности возникновение боли объяснялось вмешательством злых духов, нападением демонов или применением магии – сильные неприятные ощущения вкупе с невозможностью проводить обследования, чтобы найти причину, вероятно, и были причиной, почему боль воспринималась как воздействие потустороннего зла. Потому же в те времена боль лечили, изгоняя злых духов и защищаясь от них татуировками, амулетами и талисманами, изготовленными на основе в том числе компонентов животного происхождения.

Первобытный человек также экспериментировал с некоторыми травами и растительной пищей, когда случайно обнаруживалось, что они облегчают боль. Считается, например, что доисторические жители Альп лечились от кишечных паразитов с помощью березовых трутовиков (частички этих грибов были обнаружены в 5300-летней мумии, найденной в итальянских Альпах, – также внутри нашли кишечных паразитов, от которых помогают эти грибы). Еще выдвигалась довольно смелая версия, согласно которой для лечения головной боли или эпилепсии перуанцы проводили трепанацию уже в 400 г. до н. э., делая отверстие в черепе, чтобы дать возможность духу, вызывающему боль, выйти; считается, что это стало первой хирургической операцией в истории. Это сделало бы нейрохирургию древнейшей оперативной практикой. Когда в конце XIX в. в центральных и южных регионах Австралии обнаружили племена аборигенов, выяснилось, что они фиксируют переломы с помощью глины, покрывают раны животным жиром и перевязывают их корой или шкурами животных. Сегодня все еще можно встретить отголоски такого метода лечения: для снятия боли люди применяют традиционные средства – растирания, рыбий жир и домашние рецепты. Они не имеют под собой никакой эмпирической основы, но живут в коллективной культурной памяти.

Когда домашние средства заканчиваются, мы часто обращаемся к тому, кто олицетворяет для нас комфорт, – в моем случае обычно это мама, хотя мой отец работает врачом общей практики, или моя мудрая тетя. Первыми врачевателями, по мнению антропологов, были женщины, олицетворявшие широкогрудую Гею или великую мать-землю, и выступали одновременно жрицами и колдуньями. Учитывая, что женщины считались проводницами жизни благодаря способности выносить и родить ребенка, считалось, что они лучше знакомы с человеческими страданиями и, следовательно, они лучше способны их облегчить. В большинстве культур, насколько можно судить по сохранившимся письменным источникам, всякий раз, когда женщины начинали какое-либо дело, мужчины захватывали над ним контроль, если чувствовали, что там можно было получить власть или деньги, и со временем место врачевательницы занял врачеватель, став шаманом, изгоняющим демонов. На этом этапе истории понятие «медицина» в меньшей степени относилось к физическому лечению и больше – к духовному исцелению.

В Древнем Египте (около 4000 г. до н. э.) боль, вызванная чем-то, кроме физических ран, считалась влиянием богов или душ умерших, которые проникали в человека через ноздри или уши, пока он спал. При рвоте, чихании или потоотделении эти «демоны» могли выйти из тела. Даже сегодня, несмотря на то что люди лучше понимают природу вирусов, нам все еще советуют не сидеть на холодном полу, если не хотим простудиться, или говорят, что инфекции верхних дыхательных путей развиваются из-за того, что ты вышел на улицу без пальто, а не передаются посредством биологических жидкостей. Хоть мы и не называем полученную инфекцию одержимостью демоном, наш язык все еще не отражает современное понимание причин заражения, и причинно-следственные связи таким образом являются больше вымышленными, чем реальными.

Египтяне сформулировали первое объяснение возникновения боли с нейрофизиологической точки зрения, описав сеть каналов с жидкостью, которая проходит по всему телу, перенося в себе саму жизнь и ощущения. Они поняли, что перекрытие реки Нил приводит к плохим урожаям, и применили эту идею к людям; например, ягоды касторового дерева (слабительное средство) использовались для избавления от запоров, когда человек себя плохо чувствовал или ему было больно. Египтяне создали обширную фармакопею, в которой были инструкции, например, по использованию меда, который обладает бактерицидными свойствами, для заживления инфицированных ран. В то время египтяне не понимали, как это работает с научной точки зрения, но видели, что происходит на практике. Кроме того, у них были хорошо развиты хирургия и стоматология. Простые хирургические операции, например, обрезание мальчиков, были в порядке вещей, так как считалось, что обрезание отвечает нормам гигиены для мужчин.

Спустя примерно 2000 лет вавилоняне разработали похожую систему, где религия и наработки в области медицины шли рука об руку. Они часто использовали заклинания, похожие на молитвы, в качестве лечения, чтобы облегчить боль, так как общество было организовано вокруг религии – Вавилон переводится как «врата бога» – и люди верили, что боги решают все вопросы, связанные с человеческой судьбой, в том числе определяют, кто останется здоров, а кто заболеет. Демоны считались невидимыми носителями болезней, из-за чего изгнание болезни превращалось в религиозный ритуал. Так, священнослужитель и целитель сошлись в одном человека, и фраза «на то воля богов» стала часто употребляться при объяснении причин недуга.

Чтобы исполнить свой долг – провести ритуал для изгнания демонов болезни, древние целители стали не только использовать специальные одежды и атрибутику (прототипы современных белых халатов и стетоскопов), но и работали в особых помещениях (предшественниках больниц). Болезнь по умолчанию считалась делом духовным, и потому лечение требовало нахождения в храме. Вера в лечение и, как следствие, создание профессии подкреплялись нахождением в особом месте, где работал специалист. С помощью специальных атрибутов, отличных от всего, что использовалось в повседневной жизни, профессии целителя и процессу лечения придавался особый статус, меняя отношение к профессии и самому целителю. Формирование оседлых племен, которые занимались земледелием, а не кочевали с места на место, привело к постройке еще более замысловатых религиозно-целительских зданий. Целительство и религия стали более сложными структурами, поскольку теперь требовалось больше людей для функционирования этих храмов, и неминуемо формировались иерархии.

Возможно, у древней вавилонской медицинской системы и были религиозные основы, но тем не менее это была профессия, которая соответствующим образом контролировалась. Порядок оплаты медицинских услуг был разделен на два вида – государственный (для рабов) и частный (для свободных людей), стоимость услуг для рабов была ниже. Согласно своду медицинских законов времен царя Хаммурапи, если во время операции умер раб, врач должен был заменить его другим рабом; если же врач «убил» свободного человека, то врачу отрезали руки.

В Древнем Китае считалось, что причиной заболевания или боли служил дисбаланс инь и ян, о чем говорилось в письменных источниках, самые ранние из которых датировались 771 г. до н. э., однако сама концепция сформировалась раньше – первые упоминания появились во времена династии Шан, около 1100 г. до н. э. В сознании китайцев традиционные учения, такие как понятия об инь и ян, интегрировались в современную медицинскую науку – этот процесс начался в Китайской Народной Республике в 1950-х гг. У здорового человека инь, женское начало, пассивная сила (его также называют холодным и влажным, олицетворяющим нижнюю часть тела), уравновешивается с помощью ян, положительной, активной силы (верхняя часть тела и спины, теплое и сухое). Жизненная энергия, которая называется ци, циркулирует во всех частях некой сети, состоящей из 14 каналов, или меридианов, которые связаны с внутренними органами и их функциями. Слишком медленная или слишком быстрая циркуляция приводит к дисбалансу инь и ян и, как следствие, заболеванию. Если ци циркулирует свободно, боли нет; если ей что-то мешает, тогда боль есть. Акупунктура помогает скорректировать этот дисбаланс: иглы вводятся в различные точки вдоль этих меридианов, перенаправляя поток ци и, следовательно, устраняя боль и исцеляя человека. Важно отметить, что в китайской медицине нет разницы физическое заболевание или психологическое, так как любой недуг, в их понимании, является следствием дисбаланса ци.

Помимо лечения с помощью акупунктуры, в Древнем Китае также составлялись фармакопеи, в которых содержалось описание более 100 000 лекарственных средств, от препаратов животного происхождения до препаратов из человеческих органов. Исследователи, изучавшие традиционные китайские лекарства, множество которых используется до сих пор, часто критиковали предмет своего исследования: им был непонятен механизм действия этих препаратов, а некоторые виды терапии были довольно токсичными. Кроме того, для создания лекарств использовались даже представители вымирающих видов, что тоже не оставило критиков равнодушными. Фармацевтические исследования привели к созданию ряда полезных процедур, однако поборники традиционной китайской медицины указывают на то, что сложные взаимоотношения между традиционной и современной медициной остались в прошлом, ссылаясь на отсутствие эффективности.

Аюрведа, индийская медицина, зародилась, если верить источникам, около 800 г. до н. э. Слово «аюрведа» переводится как «наука о жизни» или «долголетие». Согласно аюрведе, заболевание возникает из-за дисбаланса в трех дошах (они называются «вата», «питта» и «капха»). Доши – первичные жизненные силы или биологические соки, которые создаются в результате взаимодействия элементов. Считается, что боль – это признак проблем с дошей «вата». Будда приписывал всеобщность боли в жизни исполнению (или отсутствию) желаний и отмечал, что отсутствие удовольствия либо его недостаток приводят к боли; эта теория позднее была развита в работах греческого философа Платона. Поскольку в обществе не было понимания нейрофизиологии, оно искало смысл происходящего в религии, где гораздо больше внимания уделялось эмоциональной составляющей боли, нежели тому, как она ощущается, или же физической причине ее возникновения. Считается, что Будда говорил: «Боль неизбежна, но страдать при ней необязательно». В последнее время это убеждение в нашем сознании было полностью пересмотрено. В современном обществе растет понимание того, что стремление к материальной, научной парадигме заставило нас обратиться к нигилизму или принятию негибких авторитарных структур. Современная медицина порой оказывается не так полезна, как хотелось бы, и, если она нас подводит, мы больше не находим успокоения и ответов в легендах, как это было в Древнем Китае, Индии или Египте.

Английское слово «боль» (pain) тоже имеет религиозную и социологическую этимологию. Оно происходит от греческого слова poine – «взыскание» и латинского слова poena, означающего «наказание», но Пэна – это еще и имя, данное древнеримскому духу мести и служительнице Немезиды, богини божественного возмездия. Как для римлян, так и для греков переживание боли было отягощено эмоциональной нагрузкой. В частности, греки осознавали сенсорную и эмоциональную природу болевых ощущений и при отсутствии глубоких познаний в нейрофизиологии подчеркивали эмоциональные аспекты этого переживания, как делали древние египтяне и китайцы, комбинируя это, однако, с тем, что можно было бы считать ранним научным подходом. В V в. до н. э. философ Платон считал боль как физическим, так и эмоциональным переживанием. Он полагал, что человек испытывает какие-либо ощущения в результате того, что атомы двигаются из вен к сердцу и печени, но также думал, что боль вызвана не только стимуляцией внешними раздражителями, но и эмоциональным переживанием в душе, которая, как считалось в то время, должна была находиться в сердце. Около полувека спустя греческий целитель Гиппократ, которого часто называют отцом западной медицины, сказал: «Божественное дело – успокаивать боль», но в своих работах он также стремился найти физическое, а не божественное происхождение боли и болезней.

Именно греки первыми предположили, что мозг является центром ощущений и разума. Эта точка зрения, однако, не получила широкого признания, в частности, из-за того, что один из самых влиятельных философов Аристотель, как и Платон, считал центром всех ощущений сердце – способность к наслаждению находилась в сердечной крови, где также располагалась душа. Боль также рассматривалась как качество или страсть души, а переживание боли – как противоположность удовольствию и воплощение неприятностей. Идеи Аристотеля главенствуют и в современном мире: мы говорим о разбитом сердце, а не разбитом мозге, когда речь идет об эмоциональных переживаниях и боли. Когда нам больно или мы расстроены, сильнее всего мы чувствуем колотящееся сердце, а не мозг. Сердце – это потрясающий орган, в то время как мозг выглядит просто как серая желеобразная субстанция. Поэтому довольно легко понять, почему все разговоры о боли и чувствах так или иначе приводят нас к живому, бьющемуся сердцу.

Греки разработали теорию возникновения заболеваний, которая в чем-то перекликалась с китайской теорией о дисбалансе инь и ян, а также системой дош в аюрведе. В греческой версии речь шла о четырех «жизненных соках»: крови, мокроте, желтой желчи и черной желчи. Если жидкости были в избытке или дефиците, это приводило к болезням и боли. Болезни лечили, пытаясь восстановить равновесие (эукразию) между соками – обычно с помощью слабительного, рвотных лекарств или кровопускания. Теорию о телесных соках сочли правдоподобной, и она была включена в учение Школы медицины Унани у персов и арабов и фигурировала в разных формах по всей Европе вплоть до XVI в., когда ее подверг сомнению фламандский врач Андрей Везалий.

Греки и римляне стали принимать активное участие в развитии новых областей знаний – физиологии и медицины. Во II в. римский писатель Цельс, известный своей работой «О медицине» (De Medicina), связал боль с воспалением, указав на покраснение, опухоль и потепление воспаленного участка как на важные признаки этого процесса. Его современник Элий Гален, сегодня известный как Гален, учился в Греции и Александрии, затем переехал в Рим; он был придворным врачом Марка Аврелия и проводил масштабные эксперименты на собаках, перевязывая им различные участки нервной системы и наблюдая, как это отражалось на функциях тела. Гален представил тело как сложную систему ощущений, в которой можно выделить мягкие нервы, твердые нервы и болевые ощущения. Болезненные ощущения считались самой низкой формой чувствительности. Несмотря на вклад Галена в представления о том, что такое нервная система, концепция Аристотеля о боли как страсти души доминировала на протяжении двадцати трех столетий.

Теория о том, что сердце является центром восприятия, была широко распространена в эпоху Возрождения, однако стала подвергаться сомнению из-за противоречий между работами Аристотеля и Галена. Падение Византийской империи привело к тому, что Западную Европу наводнили греческие тексты и их трактовки исламскими учеными. Теория о том, что сердце – это всего лишь насос для перекачивания крови, возникла после проведения вскрытий множества трупов (во времена Галена вскрытие человека запрещалось римскими законами, хотя вскрывать животных было разрешено). Это дало возможность понять, что центром чувственного восприятия все-таки является мозг.

В XVII в. Рене Декарт, приверженец теорий Галена о физиологии, тоже считал центром ощущений мозг, а не сердце. Декарт описывал трубку, идущую от стоп к мозгу, которая при стимуляции мощным пламенем причиняла сильную боль, а при стимуляции небольшим огоньком – слабую. Это был радикальный отход от циркуляции в организме телесных соков, теории о дошах и аристотелевской идеи сердца как «общего чувствилища» (sensorium commune), центра всех ощущений. Картезианская философия, согласно которой чувства и эмоции шли отдельно друг от друга, ясности в представлениях о боли не прибавила, и даже сегодня многие врачи и пациенты ошибочно считают, что боль должна быть пропорциональна степени повреждения тканей. Более того, многие врачи до сих пор не понимают и оспаривают современное предположение о том, что на боль влияют психосоциальные факторы и нисходящие и восходящие ингибиторные пути. Мне неоднократно приходилось объяснять нейрохирургам, почему после одной и той же операции на позвоночнике при одинаковых заболеваниях пациенты жалуются на разную боль. Удивительно, что 400-летняя теория выжила, даже несмотря на неоспоримые доказательства обратного.

В своем сочинении «О душе» (De Anima) Аристотель пишет о том, что нервы начинаются в сердце и контролируются им же. Слово «нерв» в греческом языке означало «сухожилие», и нервы, связки и сухожилия, которые все связаны с мышцами, можно легко спутать один с другим (еще будучи студентом, я сам часто так делал, когда на экзаменах нам надо было распознать цветные ярлычки, воткнутые в ткани трупов). Гален, критиковавший тех, кто рассуждал об анатомии, не вскрывая трупы, признал спинной мозг продолжением головного и заявил, что нервы контролируют ощущения и движения. Он считал нервы полыми трубками, по которым текла жизненная сила тела (anima spiritus). «Белый, мягкий, податливый, сложно разорвать» – такое описание дал нервам Авиценна (также известный как Ибн Сина), персидский врач, живший в начале XI в. Алессандро Бенедетти, главный хирург венецианской армии, в 1497 г. писал, что ощущения распространяются по нервам как по корням дерева.

Рассечение нервов показало, что они не полые, как считал Декарт, однако адекватного объяснения тому, как они работали, не существовало вплоть до конца XVIII в., когда начались эксперименты с электричеством, направленные на понимание работы нервной системы. Философ, врач и физик Луиджи Гальвани описал воздействие электрических импульсов на нервы препарированных лягушек в 1791 г., а Анри Мильн-Эдвардс, французский врач и зоолог, представил человеческое тело как завод с различными физиологическими системами, у каждой из которых были различные функции; наука часто перенимает тенденции своего времени. Разработка и последующее усовершенствование микроскопа (изобретенного в 1590 г.) и использование хромата серебра для окрашивания нервных тканей в 1873 г. помогли понять структуру и функцию нервов. В течение XIX в. стала развиваться физиология, которая считалась экспериментальной наукой. В 1838 г. опубликовали теорию о том, что все живое состоит из клеток, а также представили понятие гомеостаза – саморегуляции физиологических процессов, например, терморегуляции и дыхания.

Развитие физиологии как научной дисциплины привело к появлению теорий о передаче и восприятии сигналов боли, которые основывались на нейрофизиологических исследованиях. Теория специфичности боли (1895) гласит, что у боли свой нервный аппарат (именно поэтому ее называют специфической, а не интенсивной формой осязания, которую мы рассмотрим в рамках интенсивной теории ниже). Она была предложена еще во II в. Галеном и развивалась другими учеными в течение последующих веков, в частности Авиценной и Декартом. В XIX в. эту теорию проверяли выборочным разрушением некоторых частей нервной системы, чтобы исследователи могли увидеть, в какой области будет потеряна чувствительность в результате этих действий. Тогда неврология только зарождалась, хотя в наши дни, с изобретением электронной микроскопии и функциональной нейровизуализации, наука может практиковать более сложный подход, пользуясь достижениями молекулярной биологии, вычислительной нейробиологии и электрофизиологии. Теперь можно, например, маркировать конкретные эритроциты и отслеживать их – это помогает визуализировать в реальном времени, что происходит в организме людей, страдающих от хронической боли, и сравнивать их реакции с реакциями тех, кто подвергается воздействию обычных раздражителей, но не страдает хронической болью. Так исследователи могут понять, какие именно нейронные цепи активируются, когда человек испытывает боль.

Теория интенсивности или суммации (1874), которая первоначально была выдвинута Аристотелем, предполагала, что боль – это результат чрезмерной стимуляции чувства осязания. К концу XIX в. обнаружились противоречия между теориями интенсивности и специфичности, поскольку в них фигурировали различные механизмы ощущения боли (отдельный нервный аппарат и чрезмерное раздражение тактильного аппарата). Обе теории уже отошли от традиционной аристотелевской концепции, согласно которой боль – это эмоциональное переживание, и ослабили ее влияние. В 1906 г. нейрофизиолог Чарльз Шеррингтон обнаружил особый рецептор на свободных нервных окончаниях – ноцицептор, который переводит информацию о полученной травме в электрический сигнал. Это открытие ознаменовало победу теории специфичности.

Философы и психологи говорили и писали об эмоциональной составляющей ощущения боли еще в XIX в., но ученые не были с этим согласны. Интересно, что по мере того, как люди становятся более продвинутыми в научном плане и якобы рациональнее, они более склонны отделять эмоции от того, что мы можем измерить и изучить с помощью научных методов. Это продолжается в лечебной практике и сегодня: влияние эмоций на испытываемую боль отвергается, и вместо этого люди активно изучают рецепторы, пути передачи информации о боли и аномальные структуры. В клинической практике отношения между психологами, занимающимися лечением боли, и другими врачами все еще довольно сложны.

С течением времени продолжали появляться новые теории о том, какая система ответственна за ощущение боли. Теория паттернов боли, разработанная в 1929 г., предполагала, что боль возникает из-за интенсивной стимуляции неспецифических рецепторов, а вовсе не особенных нервов, отвечающих за восприятие боли. Теория центральной суммации, появившаяся в 1943 г., была, по сути, очередным витком уже существующей теории суммации и предполагала, что интенсивное раздражение при повреждении нервов активирует нервы спинного мозга, которые в свою очередь отражают сигнал, снова активируя периферические нервы и зацикливая процесс. «Четвертая теория боли» была сформулирована Джеймсом Харди, Гарольдом Вульфом и Хелен Гуделл в 1940-х гг. В ней они предприняли попытку еще раз обосновать роль психологических факторов в рамках теории специфичности. Они доказывали, что боль есть сочетание восприятия и реакций, что это комплексный психофизиологический ответ организма, на который влияют как осознание боли, так и прошлый опыт человека. Таким образом они попытались разъяснить, почему люди имеют различный болевой порог и почему теория Декарта, согласно которой боль соразмерна серьезности увечий, неверна. Теория сенсорного взаимодействия (1959) предполагала, что в передаче сигналов боли и другой сенсорной информации участвуют две системы: медленная и быстрая. Считалось, что причиной ощущения боли является взаимодействие между двумя типами волокон. Эта теория верно объяснила участие в процессе различных нервных волокон в ощущении боли, однако неправильно описала, как это работает.

Во время Второй мировой войны люди обратили внимание, что те, кто был ранен на поле боя, испытывали меньшую боль, чем те, кто получил травму вне театра военных действий. Благодаря этому врачи поняли, что где-то в спинном мозге должна преобразовываться сенсорная информация, которая идет к головному мозгу, и поэтому люди испытывают боль по-разному. Это понимание позже переросло в «воротную теорию», которую в 1965 г. предложили Рональд Мелзак и Патрик Уолл. Эту теорию до сих пор не признает большинство пациентов и врачей, больше веря в гипотезу Декарта, которой между тем исполнилось уже 400 лет.

В 1950-х гг. Рональд Мелзак и Патрик Уолл предположили, что теория специфичности боли доказывается наличием у боли своего нервного аппарата, однако прямого линейного пути от периферической нервной системы к мозгу не было – не было полой трубки, которую представлял Декарт, равно как и непрерывного электрического «кабеля». Исследователи предположили, что что-то на уровне самого спинного мозга влияет на нервную деятельность. Так, в 1965 г. они выдвинули гипотезу, что существует нервный аппарат особого назначения, который передает информацию о травмах, полученных телом, и что эта информация собирается, осознается и меняется на уровне спинного мозга. Кроме того, они предположили, что на эту информацию влияют нисходящие пути, начинающиеся в головном мозге, которые и являются психологическими факторами, влияющими на боль. Сейчас это называется теорией «контроля ворот» (воротной теорией боли), согласно которой электрический импульс, запускаемый какой-либо травмой, может быть изменен на уровне спинного мозга посредством неболевого стимулятора. Например, если человек ударился ногой, запуская болевой импульс, и потирает ушибленное место, растирание активирует другие нервные волокна, которые борются с болевым сигналом за доступ к мозгу.

В западном индустриализированном обществе существует тенденция отделять эмоциональную составляющую болевых ощущений от физической, возвращая понятие боли к декартовой двойственности, – когда разум и тело существуют порознь и человек приравнивается к животному, в организме которого происходят физические процессы, а психологические аспекты приходят извне, будто бы посылаются свыше. Именно поэтому нам сложно понять боль, возникающую, если физически с человеком все в порядке, или осознать заболевания вроде депрессии или психоза, которые возникают в результате дисфункции мозговых нейротрансмиттеров, но которые нельзя измерить с помощью современных медицинских инструментов (сканера МРТ, аппаратов для анализа крови, электрокардиографа и проч.). Также сложно осознать, почему незначительная травма может вызывать довольно сильные болевые ощущения, поскольку в мире Декарта, где тело и разум идут порознь, мелкая травма провоцирует незначительную боль, а серьезная травма вызывает пропорциональное себе ощущение сильной боли. Мы не можем познать, какова роль эмоций в ощущении боли, как головной мозг может преувеличивать или, наоборот, преуменьшать сигналы, поступающие из травмированного участка.

На протяжении всей истории человечества боль считалась неизбежным спутником нашего существования, и поэтому значение боли, а не собственно ее наличие, имело больший вес. Однако в XIX в., когда мир стал индустриализироваться и придавать больше значения науке, произошел сдвиг в общественном сознании, и удовольствие и боль отдельного человека стали иметь гораздо большее значение; боль стала видеться иначе. Несмотря на значительный прогресс в понимании того, как работает человеческое тело и, что важнее, того, как можно его «починить» при возникновении проблем, болевые ощущения все еще являлись существенным препятствием для проведения сложных операций. После того, как в октябре 1846 г. Уильям Мортон продемонстрировал применение наркоза во время стоматологической операции, стало возможным облегчить испытываемую пациентами боль и, таким образом, проводить более инвазивные операции. Когда в 1848 г. Джеймс Янг Симпсон применил хлороформ во время родов, это, возможно, произвело революцию в акушерстве.

Сегодня уже странно слышать, как я уже упоминал, что в Европе велось множество споров о том, этично ли оперировать пациента, находящегося без сознания, но нужно также иметь в виду, что бессознательное состояние, в которое пациента вводит наркоз, в то время не было до конца изучено, не говоря уже о том, что тогда еще не был понятен его долгосрочный эффект на умственную деятельность человека. Если раньше возникали споры о том, стоит ли в принципе избавляться от боли, то в наше время мы рьяно взялись за обезболивание – порой даже чересчур. И хотя в Королевском колледже анестезиологов в Великобритании все еще свято следуют заповеди Гиппократа («Божественное дело – успокаивать боль»), возможно, что, несмотря на существенный прогресс в области науки, мы несколько упускаем из виду то, что сам Гиппократ понял еще два тысячелетия назад: облегчение боли – это нечто большее, чем просто лечение тела.

Глава 3

Дайте мне что-нибудь от боли…

Боль сопровождала нас на протяжении всей истории, и столь же постоянным было и наше желание от нее избавиться. На выбор методов лечения всегда оказывали влияние политика, культура, доступные на тот момент технологии, научное понимание процесса, а также значение, придаваемое боли в обществе.

Последние пять лет в октябре я езжу в основной кампус Манчестерского университета, чтобы прочесть второкурсникам лекцию по обезболиванию. Это задача не из легких. Я объясняю, как справляться с острой и хронической болью, о действии регионарных анестетиков и других анальгетиков на примере различных групп препаратов, а также рассказываю о ключевых понятиях биопсихосоциальной модели боли. У меня всего 60 минут на то, чтобы охватить все аспекты моей специальности, включая вводную часть, во время которой я показываю, где в пантеоне медицинских дисциплин находится алгология.

Медицина боли притулилась где-то между более узкими специализациями в анестезиологии. Большинство анестезиологов не до конца понимают, почему я и мои коллеги решили стать именно специалистами по лечению боли (то есть иметь дело с расстроенными пациентами и сидеть в кабинетах), и ставят под сомнение наши мотивы (приписывают нам стремление впоследствии открыть прибыльную частную практику, неспособность сконцентрироваться на чем-то одном и слишком богатое воображение). Порой они признают пользу нашей специальности, например, когда мы успешно справляемся с трудным для проведения эпидуральной анестезии случаем или даем перед операцией советы относительно сложных пациентов, страдающих от боли. Однако чаще на нас смотрят с подозрением и любопытством, поскольку мы предпочитаем работать с пациентами, которых большинство анестезиологов стараются избегать. Кроме того, наша позиция порой отличается от мнения анестезиологов, которые проводят большую часть времени в операционной: у нас более глубокое понимание того, как выполнять работу анестезиолога, и мы больше знаем о жалобах пациентов, и потому во время заседаний руководства отделения клинической практики мы часто вызываем всеобщее беспокойство, оспаривая зачастую узкую точку зрения коллег-анестезиологов.

Алгология – единственная специальность в анестезиологии, где врачи преимущественно имеют дело с амбулаторными больными. По этой причине набор навыков, необходимых для противоболевой помощи, сильно отличается от таковых в общей анестезиологии – например, нужно развивать способность активно слушать и уметь выдерживать эмоциональное давление от длительного взаимодействия с людьми, находящимися в сильном стрессе. Врачи, работающие в клиниках боли, должны уметь сопереживать пациентам и улаживать конфликты, управлять ожиданиями и пытаться предотвращать возможные разочарования. Это выходит за рамки обычных взаимоотношений с пациентами; если вы выбрали карьеру алголога, надо научиться сотрудничать с коллегами – физиотерапевтами и психологами, а также налаживать контакты с врачами общей практики (поликлиническими врачами).

К сожалению, многие врачи едва ли считают боль симптомом, а потому и самим врачам, и пациентам приходится платить за это высокую цену. Боль считают признаком, по которому можно поставить биомедицинский диагноз, но она не воспринимается основным заболеванием. Я неоднократно подчеркивал, что боль – это переживание: переживание неприятных ощущений, исходящих из тела, ощущений, интерпретируемых различными областями мозга; эти области не только регистрируют ощущения, но и отвечают за то, как вы думаете и чувствуете. Обработка аномальных чувств – как физических, так и эмоциональных – вызывает у нас стресс, тревогу и подавленность. Именно поэтому боль от разбитого сердца ощущается едва ли не так же, как боль от сломанной ноги. Увы, то, как мы поступаем с этими аномальными ощущениями, облегчаем ли их, зависит от того, что мы сами думаем о боли, как мы медикализируем ее (медикализация – социальный механизм, с помощью которого некоторые немедицинские проблемы, то есть социальные или «естественные» феномены, определяются как медицинские, в терминах болезни или расстройства), а также от мнения врачей о том, необходимо ли вообще ее лечить.

По мере развития научного знания и технологий мы можем проводить все более сложные и инвазивные операции и требуем, чтобы с психологической точки зрения пациент учился уживаться с полученными травмами. Люди обычно не обладают навыками самогипноза и не умеют подавлять болевые ощущения от того, что хирург разрезает им грудную клетку для проведения операции на открытом сердце (применение гипноза при рассечении грудной клетки описывалось в ряде научных публикаций). Люди не смогут рационально осознать, что такие ощущения в данной ситуации абсолютно нормальны, поскольку врачу надо восстановить правильную работу сердца. Поэтому врачи должны подобрать препараты, которые помогают человеку пройти через подобные процедуры. Мы используем газообразные или жидкие анестетики, например, пропофол, чтобы человек не знал, что происходит во время операции. Местные анестетики применяются, чтобы блокировать любые ощущения, идущие в головной мозг, как во время операции, так и после нее. Мы назначаем опиоиды после оперативного вмешательства, потому что они меняют восприятие мозгом ощущений, идущих из тела: человек начинает равнодушно воспринимать боль. Опиаты называют «таблеткой безразличия», поскольку, приняв их, вы игнорируете сигналы организма.

Логично предположить, что в случае контролируемых повреждений, например, операции, ощущения боли несколько избыточны. Биологическое предназначение боли состоит в том, чтобы сообщать организму о полученной травме, потому что, если ее проигнорировать, открытая рана станет рассадником инфекции, что может привести к смерти. Поэтому можно предположить, что, если вы заранее соглашаетесь на эту травму, болевая сигнализация бесполезна: вы прекрасно знаете, как и почему получили травму. Согласие на плановое хирургическое вмешательство – это, по сути, согласие на то, чтобы хирург разрезал вам кожу, ткани и кости. Однако первобытная природа болевой сигнализации диктует, что независимо от того, осознаете ли вы причины полученных травм, она, сигнализация, все равно сработает. Поэтому при лечении боли мы пытаемся учитывать разные процессы болевого переживания, которые описываются в первой главе: повреждающее воздействие (трансдукция), проведение нервных импульсов по системе чувствительных нервов (трансмиссия), восприятие информации самим мозгом (перцепция) и пути, где ноцицептивная трансмиссия модифицируется и тормозится под влиянием нервных воздействий (модуляция). Существует ряд способов, как можно вылечить боль, но самым популярным и наиболее часто востребованным является медикаментозный.

Однако, прежде чем говорить о медикаментах, следует отметить, что перед операцией также можно использовать психологические приемы, которые помогут пациентам справиться с болью. Были созданы специальные школы для людей, перенесших операцию по замене коленного сустава, где по улучшенной методике пациентам помогали избавиться от боли. Там людям, помимо прочего, объясняли, что даже при успешно проведенной операции они все равно будут испытывать некоторую боль, но это не говорит о неудачном исходе процедуры. Такой подход облегчает реабилитацию за счет «упорядочивания» послеоперационных ощущений; как выяснилось, пациенты, прошедшие такую подготовку, смогли быстрее начать двигаться после операции. Иногда пациенты даже соревнуются друг с другом в том, кто быстрее восстановит подвижность. Там не проводили никакой волшебной фармакологической терапии – просто измененное восприятие и управление ожиданиями помогают ускорить процесс выздоровления.

При разговоре об использовании препаратов для лечения боли до, во время и после операции или же при лечении хронической боли я обращаю внимание своих студентов на то, что в нашем арсенале на сегодняшний день нет лекарств, которые полностью устранят болевые ощущения, – кроме местных анестетиков, которые лишь временно блокируют передачу всех электрических сигналов в мозг. Однако местные анестетики не подходят для длительного применения: при однократном введении они имеют ограниченное время действия и для пролонгации эффекта требуют постоянного введения дополнительных доз препарата – для этого надо подвести к нервам пластиковые катетеры, чтобы повторно вводить лекарство. Используемые инфузионные устройства легко могут стать каналом для проникновения инфекции, а потому срок их действия ограничен. Помимо анестетиков, никакое другое обезболивающее средство не сможет остановить поступление в мозг электрических сигналов, вызванных химическим, механическим или температурным повреждением. Даже самое малое количество информации, достигшей мозга, будет восприниматься и интерпретироваться через призму уникальных ожиданий, убеждений, настроений и опыта человека. Поэтому я призываю своих студентов всегда стараться управлять ожиданиями пациента в отношении того, насколько анестезия может ослабить боль.

Тот же принцип применяется к фармакологическому обезболиванию либо в раннем послеоперационном периоде после острой травмы, либо когда пациент собирается пройти плановую операцию или страдает от хронической боли. Пациенты могут полагать, что после операции боли не будет, хотя и необязательно говорят об этом вслух, и потому, когда они просыпаются после наркоза и испытывают необычные или ненормальные ощущения, подпадающие под их определение боли, они моментально решают, будто операция прошла не по плану и с ними происходит нечто ужасное. Если не сообщить беспокойному или склонному к катастрофизации пациенту, что именно он будет испытывать после операции, это усугубит послеоперационную боль и может разрушить эффект даже лучшей торакальной (грудной) эпидуральной анестезии или умеренной дозы болеутоляющих средств. Поэтому важно правильно управлять ожиданиями пациента, когда дело касается применения фармакологических препаратов, учитывая, что они не способны полностью заглушить боль после травмы или операции.

Анестезиолог – это зачастую невидимый персонаж хирургической драмы, спокойно оценивающий ваши риски перед проведением серьезной операции, оптимизирующий работу органов перед хирургическим вмешательством с помощью всяких таблеток и жидкостей, вычеркивающий из вашей памяти звуки медицинской пилы для костей и обеспечивающий комфорт больного после операции. Однако большинство пациентов запоминает только хирурга.

Устранение боли – один из трех китов, на которых стоит анестезиологическая практика. Второй – выключение сознания, чтобы больной не чувствовал и не помнил, как хирург проводил разрезы, третий – это мышечная релаксация, поскольку хирург должен получить беспрепятственный доступ в полости тела, не испытывая сопротивления мышц. Миорелаксация требуется не всегда, а вот подавление боли во время операции – это основа основ. Если человек спит или находится под анестезией, то он не может испытывать боли, поскольку для этого нужно находиться в сознании. Тем не менее организм все равно отреагирует на повреждение тканей физиологически: будет наблюдаться увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления, и это, в свою очередь, может разбудить сознание пациента. Из-за манипуляций, проводимых с кожей, мышцами и костями, состояние сознания пациента меняется, несмотря на глубокий наркоз, и человек может случайно прийти в себя. Если из-за механического повреждения тканей случится пробуждение во время наркоза, то пациент может начать осознавать происходящее, поскольку уровень сознания меняется из-за стимуляции нервных окончаний. Если человек при этом парализован и не может ни пошевелиться, ни рассказать, что чувствует, это кошмар. Поэтому задача анестезиолога – контролировать уровень глубины анестезии во время операции, чтобы уменьшить возбудимость нервной системы, и сделать так, чтобы пациенту было максимально комфортно, насколько это возможно, в том числе после операции.

Операцию можно провести и пока человек находится в сознании, используя для этого местную анестезию, чтобы заблокировать поступление информации в мозг. Единственным натуральным местным анестетиком является кокаин, который, как было известно в Перу, при приеме вызывал онемение полости рта, и был открыт на Западе во второй половине XIX в., где его впервые использовали в медицинских целях для проведения офтальмологической операции. Синтетический препарат прокаин (продается под торговым названием «Новокаин») похож на кокаин, но при этом менее токсичен. Прокаин был создан в 1904 г., а вскоре появился и лидокаин, разработанный в 1943 г. и поступивший в продажу в 1947 г. в качестве местного анестетика, который реже вызывал гиперчувствительность. Лидокаин наряду с бупивакаином, еще одним представителем семейства кокаиновых, до сих пор широко используется в качестве местного анестетика.

Если операция проводится на бодрствующем пациенте, иглу для анестезии можно вводить вблизи крупного нерва, заливая его местным анестетиком, который будет действовать в течение примерно восьми часов. Местный анестетик проходит через оболочку нерва и блокирует натриевый канал нерва изнутри – это значит, что нерв не сможет активироваться до тех пор, пока там находится анестетик. К сожалению, хотя это и случается редко, иглой также можно случайно проколоть нерв, навсегда повреждая его, что приведет к возникновению невропатических болей в течение всей жизни пациента.

Ультразвук стал основным инструментом, благодаря которому можно безопасно проводить регионарную анестезию: при помощи ультразвуковой локации кончик иглы визуализируется на экране, чтобы не протолкнуть иглу слишком глубоко и не повредить нерв. Однако ультразвуковые изображения обычно похожи на черно-белые картины импрессионистов, поэтому нервы, которые в поперечном сечении должны напоминать виноградную гроздь, могут быть видны неотчетливо. Анестезиологи любят новые «игрушки» и активно применяют ультразвук. Многие доктора обожают технологии, а над анестезиологами часто смеются из-за их неуемной страсти к техническим новинкам. Анестезиологи одержимы тремя вещами: аппаратурой (чаще это продукция компании, названной в честь фрукта, который повинен в отравлении Белоснежки), кофе (в нашем отделении живет кофемашина, по функциональности способная тягаться с профессиональным баристой) и спортом (велосипедным спортом, триатлоном или марафонским бегом в разных уголках мира).

Регионарную анестезию можно вводить либо на уровне периферического нерва рядом с поврежденными тканями, как описано выше, либо в самом их начале – в спинном мозге. Многим пациентам, которым проводят протезирование коленного сустава, делают спинальную анестезию – под твердую мозговую оболочку, в спинномозговую жидкость вводится игла, через которую впрыскивается небольшое количество местного анестетика. Таким образом блокируются все нервы, которые отвечают за чувствительность ног, и у пациента немеет вся нижняя половина тела. Он остается в сознании, пока ему проводят протезирование, хотя иногда ему еще могут предложить успокоительное – в основном для того, чтобы пациента не беспокоил поток сознания, исходящий от некоторых хирургов-ортопедов. Вполне вероятно, что ту же технику можно безопасно применять и при более сложных операциях, вплоть до удаления грыж передней стенки живота, а также при кесаревом сечении. Проблема в том, что чем физически выше действует регионарная анестезия, тем больше вероятность того, что человек перестанет дышать. Между введением достаточного количества анестетика для блокировки соответствующих нервов, чтобы можно было провести операцию, и введением слишком большого количества препарата, из-за чего пациент задохнется, существует очень тонкая грань.

Позвоночник не прямой: он имеет вогнутый изгиб в поясничном отделе чуть выше ягодиц, затем становится прямее в среднем отделе – грудном, а затем снова изгибается в шейном отделе. Наша задача – ввести местный анестетик в ту часть позвоночного столба, куда уже не доходит спинной мозг, визуально это участок над воображаемой линией между верхними углами тазовой кости. Как вы понимаете, эти параметры зависят от строения тела, а введение иглы в спинной мозг чревато тяжелыми осложнениями. Нервы в спинном мозге расположены вплотную друг к другу, и одним проколом вы можете повредить нервы, соединенные с разными частями тела.

Альтернативно можно поискать зазор между последней связкой, соединяющей позвонки, и твердой оболочкой спинного мозга – он называется эпидуральным пространством. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой тканью и давление в нем низкое. Игла вводится в последний слой связок между двумя смежными позвонками, а затем к ней прикрепляется шприц, заполненный либо воздухом, либо физиологическим раствором. При попытке введения жидкости во время нахождения конца иглы в ткани связки ощущается большое сопротивление, а когда игла входит в эпидуральное пространство, это ощущение пропадает, так как исчезает сопротивление, поршень шприца внезапно подается вперед; это и называется потерей сопротивления. Введете иглу слишком глубоко – проделаете гигантскую дыру в оболочке спинного мозга, через которую вытечет спинномозговая жидкость, что, в свою очередь, вызовет у пациента сильную головную боль; недостаточно глубоко – не сможете ввести катетер в эпидуральное пространство, и поэтому анестетик не будет обволакивать нервы, выходящие из спинного мозга. Этот метод относительно легко применить в нижней части позвоночника, если только вы не пытаетесь облегчить родовую боль – тогда попытка ввести анестетик будет сродни попытке пересечь океан на шлюпке. Сложно вводить эпидуральную иглу выше, на уровне нижней части лопаток, при операциях, которые требуют разреза кожи выше пупка: два смежных позвонка расположены слишком плотно друг к другу, поэтому пространство, в которое можно ввести иглу, практически отсутствует. По этой причине анестезиологам периодически требуется помощь консультанта по обезболиванию, потому что в этих случаях иглу продвигают под рентгенологическим контролем. При удалении раковой опухоли из пищевода эпидуральная анестезия может напрямую влиять на выживаемость пациента, однако при других операциях проводится тщательная оценка рисков, чтобы понять, оправданно ли применение эпидуральной анестезии, поскольку в этом случае можно, как упоминалось ниже, необратимо повредить спинной мозг. Иногда эпидуральные катетеры выпадают или инфицируются, и тогда в пространстве вокруг спинного мозга может возникнуть абсцесс и в редких случаях развиться паралич.

Еще одно обезболивающее, которое используется для облегчения хронической и послеоперационной боли, – это кетамин. Препарат является производным фенциклидина. Он был синтезирован в 1962 г. и широко применялся во время Вьетнамской войны в качестве обезболивающего средства, поскольку интубировать дыхательные пути посреди рисового поля, чтобы раненый солдат смог дышать, было невозможно, а кетамин, обезболивая, сохраняет у пациента способность к самостоятельному дыханию и не подавляет гортанные рефлексы, в связи с чем отсутствует опасность аспирации (вдыхания) желудочного содержимого. В наше время кетамин часто используется в травматологии, потому что он не вызывает сильного падения кровяного давления, как другие анестетики, например, пропофол. Он является так называемым диссоциативным анестетиком, при введении которого человек не реагирует на боль, но полностью осознает, что происходит вокруг, – по сути, входит в состояние, похожее на транс. Мы также назначаем его детям, чтобы можно было провести им болезненную процедуру. Препарат иногда вызывает галлюцинации, появление которых мы стараемся предотвратить, вводя вместе с ним диазепам, но лучше рискнуть возникновением галлюцинаций, чем дать пациенту задохнуться. Кетамин также применяется для лечения лошадей. Кроме того, его используют в рекреационных целях – для достижения наркотического опьянения.

Мы используем кетамин в периоперационный период, так как он блокирует на уровне спинного мозга рецепторы, участвующие в усилении боли у людей, страдающих от длительного болевого расстройства, или когда предстоящая операция подразумевает настолько обширное рассечение тканей, что оно, скорее всего, спровоцирует слишком масштабный ответ нервной системы. Мы вводим препарат во время операции и продолжаем вводить после нее, чтобы уменьшить потребность в опиоидных препаратах. Однако, как и в случае с большинством анестетиков, это временное решение, поскольку длительный прием кетамина повреждает головной мозг, а также мочевой пузырь, который начинает часто раздражаться и болеть.

Проводниковая анестезия, или обратимая блокада передачи нервных импульсов – это просто сказка: пациент не страдает от боли, восстанавливаясь после операции, или, несмотря на тяжелые заболевания сердца или легких, может переносить сложные операции на плечевых суставах без применения общей анестезии. К сожалению, местные анестетики перестают действовать, как правило, посреди ночи, и пациент страдает от дикой боли, если только препарат не вводится непрерывно. Поэтому работа с послеоперационной болью – это сложная задача, чреватая множеством осложнений.

Лечение связанной с операциями боли претерпело разительные изменения в 1990-х, когда стало ясно, что медицина не справляется должным образом с лечением послеоперационной боли. Мы начали понимать, что нелеченая боль оказывает значительное влияние на исход операции. Боль приводит к физиологической реакции организма, например, увеличению частоты сердечных сокращений, что, в свою очередь, ведет к инфаркту. Или, если у пациента крупный шов на животе, боль может помешать глубоко дышать, потому что с каждым вздохом болевой сигнал становится сильнее. Поэтому человек вынужден дышать неглубоко, в результате чего происходит коллапс нижних отделов легких, и они заполняются жидкостью, в которой затем размножаются бактерии. У пациента развивается пневмония с дыхательной недостаточностью. Аналогично, если вам больно, вы вряд ли захотите лишний раз двигаться, однако из-за недостатка двигательной активности кровь в ногах застаивается. В этом случае образовываются тромбы, частицы которых могут отщепиться и молниеносно оказаться в легочной артерии, блокируя отток крови из правого желудочка сердца. Это называется тромбоэмболией легочной артерии и может привести к смерти, когда эмбол (циркулирующий в крови субстрат, способный вызвать закупорку кровеносного сосуда) крупный. Такой тромб формой может напоминать седло для верховой езды. Обычно он отрывается, когда пациент впервые встает, чтобы сходить в туалет, и наклоняется вперед. Часто за этим следует немедленный и ужасный конец.

Помимо изменения поведения пациента, боль также активирует гормоны и химические вещества, которые влияют на способность организма к выздоровлению. На фоне стресса естественным образом вырабатывается кортизол – гормон, расщепляющий белки и превращающий их в глюкозу, дополнительное питание для мышц при возрастании нагрузки. Нелеченая боль приводит к повышению уровня этого гормона, в результате чего он начинает разрушать мышцы. Это приводит к потере мышечной массы, которая, в свою очередь, влияет на мощность дыхания и приводит к замедленному заживлению ран. Это может иметь катастрофические последствия: если хирург, удалив раковую опухоль, сшил два сегмента кишечника, то замедленное заживление тканей и возможная несостоятельность шва может привести к попаданию содержимого кишки в брюшную полость, что, в свою очередь, провоцирует воспаление брюшины (перитонит), сепсис и может привести к смерти.

В 1990-е и 2000-е гг. многие профессиональные медицинские организации от хирургии и анестезиологии призывали больницы оказывать услуги по лечению острой боли. Боль была названа «пятым показателем жизненно важных функций», а интенсивное обезболивание считалось не только клинически важным действием, но и базовым правом человека. Однако, возможно, в ретроспективе столь ревностное стремление к избавлению от боли любой ценой и включение оценки противоболевой помощи в показатели качества работы больниц в совокупности привели к опиоидной эпидемии, о которой я более подробно расскажу в следующей главе.

В нашей клинике есть большое отделение по лечению острой боли, где трудится узкоспециализированный медперсонал во главе с медсестрой-консультантом. Консультанты по обезболиванию занимаются более сложными случаями и вместе с медсестрами контролируют и назначают лечение, следя, чтобы каждый пациент получал нужное количество обезболивающих и чтобы последние достижения в области алгологии активно и систематически применялись персоналом на практике. Средний возраст пациентов, которым требуется операция, постепенно увеличивается; это значит, что физиологическая устойчивость к получению травм у наших пациентов ниже, а операции становятся сложнее. А чем сложнее операция, тем сложнее требования к ее обезболиванию. Для эффективного лечения боли необходимы фармакотерапевтические протоколы, которым можно следовать после стандартных операций, не забывая при этом о возможных побочных эффектах.

Основной заботой врачей при работе с послеоперационной болью является более быстрая активизация пациентов. Раньше врачи заставляли людей лежать очень долгое время, пока им не полегчает после операции, но сейчас главный принцип послеоперационного ухода заключается в том, чтобы как можно быстрее поднять больных на ноги. Так, пациентов, перенесших полостную операцию на кишечнике, заставляют подниматься в первый же день. В этом случае анестезиолог должен обеспечить пациенту качественное обезболивание, при этом не пичкая его лекарствами, поскольку это потенциально может негативно отразиться на срастании тканей кишечника и подавить иммунную систему. Как говорилось ранее, хождение также снижает риск развития инфекций грудной клетки и тромбоза глубоких вен, а также способствует заживлению ран. Тем не менее все это осуществимо только при условии, что врач будет правильно реагировать на сигналы о болевых ощущениях пациента.

Очень важно верно оценивать боль, чтобы назначать верное лечение. У голландцев есть поговорка: «Невозможно управлять тем, что нельзя измерить». Поэтому в начале учебной практики медсестры проходят курс по оценке боли, чтобы они понимали: боль – это сложное переживание, на которое влияют психологический и социальный контекст, в котором находится каждый конкретный человек. Таким образом, основным принципом фармакотерапии послеоперационной боли или боли от травмы является мультимодальный подход (когда лечение направлено на различные части биологической болевой сигнализации – ноцицептор, спинной мозг и головной мозг), который должен поддерживаться учреждениями, предоставляющими и контролирующими оказание противоболевой помощи. Как правило, это делается под руководством специализированной противоболевой службы. Цель такого подхода в том, чтобы воздействовать на различные компоненты болевой сигнализации, чтобы менялась информация, поступающая в мозг.

В рамках системы здравоохранения – системы, имеющей явную биомедицинскую направленность, – мы прибегаем к средствам, помогающим достичь этой цели. Количество доказанных случаев успешной модуляции путей болевой чувствительности посредством просвещения и психологических техник не так велико; охотников рекламировать поведенческую терапию мало, а вот от разработки и продажи лекарственных препаратов можно получить большую прибыль. В 1990-х и 2000-х гг. активно разрабатывались и продавались опиаты, компании работали над созданием мощных синтетических опиоидов, а также выпускали уже существующие препараты в новой форме (например, в виде фентаниловых пастилок и назальных спреев). К сожалению, широкое распространение, а порой и неразборчивое употребление опиоидных анальгетиков привело к непредвиденной эпидемии злоупотребления опиоидами, последствия которой мы видим только сейчас.

В рамках мультимодального подхода к обезболиванию мы даем пациентам противовоспалительные препараты. Люди лечатся подобными средствами уже тысячи лет. Противовоспалительный агент салицин, предшественник аспирина, в природе встречается в коре ивы; он был известен еще со времен Гиппократа как эффективное средство для лечения лихорадки. Первый противовоспалительный препарат был синтезирован фармацевтической компанией Bayer еще в 1897 г., однако механизм действия противовоспалительных препаратов был установлен только в 1970-х гг., что привело к разработке новых противовоспалительных средств. Еще до того, как наука полностью изучила, как они действуют, компании вовсю уже рекламировали эти лекарства, хотя те были созданы без должного понимания принципов их работы, при этом многие из этих препаратов используются и по сей день. Примером такого лекарства служит ибупрофен (запатентован в 1962 г.) и диклофенак (запатентован в 1965 г.). Оба препарата понижают порог возбудимости ноцицепторов. Однако, если бы все эти препараты разрабатывали в наши дни, многие из них, вероятно, никогда бы не прошли комиссию по этике и не получили бы лицензию, учитывая вероятность возникновения ужасных побочных эффектов, например, желудочного кровотечения или почечной недостаточности. Даже ибупрофен, распространенный безрецептурный препарат, который свободно приобретается во многих аптеках и супермаркетах, может вызвать нарушения пищеварения, язву желудка, а у некоторых людей – сердечную и почечную недостаточность.

В попытках синтезировать более безопасные формы противовоспалительных лекарств были созданы препараты, которые воздействуют только на конкретный фермент, который участвует в выработке воспалительного медиатора, активирующего ноцицепторы, и, как следствие, вызывает боль, но потом выяснилось, что, если долгое время принимать эти лекарства, у человека повышается риск развития инфаркта миокарда и инсультов. Противовоспалительные средства нельзя принимать натощак, потому что блокировка простагландинов действует также и на их защитную функцию (простагландины повышают устойчивость слизистой желудка к повреждениям). Из-за этого желудочный сок может прожечь стенки желудка, вызывая язву с кровотечением или прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Эти препараты безопасно принимать в течение не более 5–7 дней после операции.

Если невозможно предсказать, какова будет кровопотеря пациента во время операции, то применять противовоспалительные препараты в начале операции рискованно, потому что так можно дать чрезмерную нагрузку на почки пациента. Противовоспалительные препараты также влияют на адгезивность тромбоцитов, которые необходимы для свертывания крови, и потому такие препараты повышают риск сильного кровотечения. Во время операций на головном мозге рискованно применять противовоспалительные средства, потому что, если случится кровотечение, кровь накопится в жестком замкнутом пространстве черепа и своей массой попросту раздавит мозг. Хирурги-ортопеды тоже не любят применять противовоспалительные – они считают, что эти средства негативно влияют на сращивание костей. Результаты опытов, проведенных на животных, говорят о том, что простагландины благоприятствуют костеобразованию. Поэтому можно ожидать, что нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, будут препятствовать образованию костной ткани, потому что они подавляют выработку простагландина. Эксперименты на животных в лучшем случае показывают, что влияние НПВП на сращивание костей после перелома или операции сомнительно. Таким образом, полученные результаты противоречивы, непонятно, сколько и как долго следует применять препараты, и в клинической практике еще мало доказательств в поддержку того, чтобы применять эти препараты для лечения людей.

Остановить выработку определенных химических элементов при получении травм очень сложно, а история создания препаратов для лечения боли показывает, что мы не можем точно рассчитать, что из поступающей в мозг информации надо блокировать, а что нет. Если бы мы могли не давать медиаторам боли воздействовать на болевые рецепторы, чтобы те не пропускали в мозг электрические импульсы, интерпретируемые как боль, пациентам не было бы больно после операции – но этого мы пока не умеем.

Парацетамол является исключением среди обезболивающих препаратов – он широко используется, но опять-таки плохо изучен. Это прежде всего лекарство от лихорадки и очень мягкое болеутоляющее средство. Мы думаем, что он воздействует на каннабиноидные рецепторы, влияющие на настроение, аппетит, боль и память, – в организме очень много этих рецепторов – или, возможно, на какой-то таинственный фермент. На самом деле мы не знаем, как он действует. Парацетамол открыли случайно, когда работали над лекарством от гельминтов. Рассказывают, что двое исследователей в эксперименте применяли нафталин (углеводород, используемый в гипсокартоне, свинцовых батареях, красителях и резине) для лечения гельминтоза (глистной инвазии). Как-то раз фармацевт по ошибке продал им другое вещество вместо нафталина. При использовании этого вещества выяснилось, что гельминтов оно не убивает, но обладает жаропонижающим действием. Это была счастливая случайность, ибо она позволила начать производство препарата под названием «Антифебрин» (производное от слова «фебрильный», означающего лихорадку). Работа этих ученых вызвала интерес к этому химическому веществу, что привело к созданию ацетаминофена (парацетамола). Однако новый препарат содержал примеси, и поэтому те, кто принимал его в первоначальном виде, испытывали неприятные побочные эффекты – тошноту и головную боль.

Лишь в 1940-х гг. исследователи смогли отделить действие токсичных метаболитов от положительных свойств парацетамола. Лекарство под названием «Тригезик» – смесь аспирина, кофеина и парацетамола – было выпущено на американский фармацевтический рынок в 1950 г., но, к сожалению, у троих пациентов развилась апластическая анемия – погибли все клетки крови, что, как считалось, было спровоцировано парацетамолом. В Великобритании смогли выделить парацетамол в чистом виде – он продавался под названием «Панадол», и первое же научное исследование показало, что он не особенно эффективен в качестве болеутоляющего средства по сравнению с кодеином. Парацетамол пробовали смешивать с другими препаратами, увеличивая его эффективность в качестве болеутоляющего и уменьшая его побочные эффекты. Со временем безрецептурный отпуск аспирина в качестве анальгетика сократился, а вот парацетамола – увеличился. Сегодня парацетамол остается одним из самых популярных средств от боли или лихорадки, хотя на боль он оказывает лишь поверхностное действие. История открытия парацетамола говорит о том, что такие препараты часто создавались не потому, что исследователи понимали природу боли или механизм действия лекарства, а потому, что случайно обнаруживали тот или иной эффект, а затем пытались придумать ему безопасное применение.

Основными препаратами, которые мы используем, чтобы изменить количество болевых сигналов, посылаемых в мозг, являются опиоиды – лекарства, которые связываются с опиоидными рецепторами, находящимися в организме. Опиаты применялись еще древними греками – в основном для лечения диареи, бессонницы и боли. Существуют опиоиды, которые естественным образом вырабатываются в организме (эндорфины и энкефалины) и связываются с теми же рецепторами. Опиоиды либо получают из мака (и называются опиатами), как, например, морфин, либо производятся искусственно. Раньше мы считали, что в применении опиоидов нет ничего плохого, ведь их действие заключается только лишь в гиперполяризации нервных окончаний. Нервы становятся менее возбудимыми за счет снижения способности ионов натрия и калия попадать в клетку и выходить из нее – мембранный потенциал клетки становится более негативным, и, следовательно, клетки не могут отправить электрические сигналы – они становятся вялыми и подавленными. Таким образом, количество и характер передаваемой информации меняется как в спинном мозге, так и в клетках головного мозга, которые воспринимают эту информацию.

Мы всегда понимали, что причина злоупотребления опиоидами заключается в том, что они влияют сразу на несколько путей в мозге, вызывая изменения в настроении и мотивации. Отмеченный обезболивающий эффект опиоидов объясняется его воздействием на эмоциональное восприятие боли и реакции человека на нее: опиоиды притупляют способность как-либо влиять на свои ощущения и думать о них, но они не блокируют нервные окончания и не уменьшают воспаление. Опиоиды влияют на ваше восприятие боли и жизни в целом, подавляя эмоциональный отклик. Мои пациенты с хронической болью, которые смогли задуматься о своем опыте лечения опиоидами, часто говорят, что при приеме этих лекарств боль не уходит, но она начинает их меньше волновать. Есть пациенты, которым этот эффект нравится – у них есть риск возникновения зависимости. Поэтому применение не до конца изученных препаратов – все еще открытый вопрос. По сути, проблема возникает из-за того, что мы не понимаем суть боли настолько хорошо, насколько нужно для создания лекарства, воздействующего на конкретный ее аспект, а потому мы используем фармакотерапию, влияющую на все переживание боли целиком.

Примерно 20 % рабочего времени я провожу в больничных палатах, занимаясь людьми со сложной болью. Как правило, это либо те, кому сложно справиться с болью после операции, либо люди с хронической болью, которых госпитализировали с обострением. Обычно я начинаю обход около восьми часов утра. Перед обходом я получаю ворох заявок от врачей; сказать, что в этих заявках на консультацию не хватает сведений о пациентах – ничего не сказать. Заявки часто написаны в соответствии с шекспировским наставлением, вложенным в уста Полония: «Краткость есть душа ума». По сути, большинство из них звучит примерно так: «Пациент страдал от продолжительной боли. Сделали операцию. Прошу проконсультировать по анальгетикам».

К счастью, у нас в больнице ведется подробнейший электронный учет пациентов, поэтому, если человек ранее обращался к кому-либо из наших специалистов, сведения об этом и заключение будут в системе. Первым делом я проверяю, заведена ли на пациента электронная медицинская карта. В выписках из истории болезни на специальном языке будет упомянуто скрытое психосоциальное расстройство из-за продолжительности боли, а также путь, который пациент прошел до операции (вероятность того, что она поможет, была крайне мала). Важно узнать пациента до того, как начать с ним работать: так вы сможете понять, как выстраивать с ним отношения, чтобы он снова смог ходить, осознать природу боли пациента, облегчить его страдания и развенчать уверенность в необходимости приема опиатов.

В среднем острая, сильная послеоперационная боль у пациентов проходит довольно быстро. Спустя где-то три недели после операции большинству людей нужно принимать только безрецептурные обезболивающие. Но что делать с теми, чей путь к выздоровлению иной? Сложности у анестезиологов и алгологов возникают, когда операция или травма случается у человека, у которого болевая сигнализация уже нарушена, – у человека, страдающего от хронической боли (см. главу 5 «Боль без травмы»). Нужно быть особенно аккуратным с теми, кто страдает хронической болью, а также с людьми, которым предстоит очень сложная с точки зрения масштаба «повреждений» операция (когда врач вынужден нарушить целостность множества тканей и органов). В таких случаях хирургу приходится так сильно вмешаться в организм, что операция провоцирует гиперактивацию болевой сигнализации, из-за чего у пациента может развиться хроническая боль. Поэтому таким больным необходим индивидуальный подход и назначение дополнительных препаратов вместе со стандартным набором из опиатов, местных анестетиков, парацетамола и противовоспалительных.

Препараты, которые мы используем для лечения сложного, упорного и продолжительного болевого синдрома, направлены на изменения в работе систем, оповещающих о боли, – выключить их или приглушить, не вызвав в процессе асфиксию. Мы также применяем препараты, которые назначаются другими врачами от иных недугов, чтобы скорректировать работу нервной системы или стимулировать выработку мозгом других химических соединений – так мы делаем, когда обнаруживаем сочетанное влияние на организм нарушений системы болевой сигнализации и других заболеваний. Но наше понимание того, как работает боль на молекулярном уровне, ограниченно; мы применяем препараты, назначаемые от других болезней, после того, как случайно обнаруживается, что они оказывают влияние и на нервную систему тоже. Эти препараты не оказывают воздействие на какую-то конкретную цель в рамках нервной системы.

Одним из примеров такого перекрестного лечения является назначение антидепрессантов при хронической боли. Изначально для этих целей использовался амитриптилин – один из препаратов старого поколения; сейчас он применяется реже из-за высокого риска передозировки. Когда я еще работал в ЮАР в одной из небольших больниц, мы знали, какие пациенты поступили с передозировкой амитриптилином, из-за наличия «амитриптилинового знака» – вокруг рта у этих людей были черные следы от активированного угля, который они принимали от передозировки: уголь связывает молекулы лекарства, предотвращая его всасывание в кровоток.

Влияние антидепрессантов на хроническую боль объясняется их влиянием на нисходящие пути, идущие из головного мозга в спинной: они могут сократить количество болевых электрических импульсов, доходящих до головного мозга, – я говорю о нисходящих ингибирующих путях, которые упоминались в первой главе. Для правильной работы нужны два вещества-нейротрансмиттера – серотонин и норадреналин. Во время депрессии у человека наблюдается пониженное содержание этих веществ, поэтому цель фармакотерапии депрессивных состояний – поднять уровень серотонина и норадреналина в организме. Часто у пациентов, жалующихся на боли, врачи диагностируют и депрессию, а пациенты с депрессией часто жалуются на продолжительную боль, виной чему, как правило, является биохимический дисбаланс веществ в организме. Чтобы активировать нисходящие ингибиторные пути и уменьшить восприимчивость пациента к боли, препарат должен повышать и серотонин, и норадреналин, и поэтому лекарства вроде «Прозака» для лечения длительной боли не работают, так как влияют только на уровень серотонина. Не на всех действует лечение антидепрессантами, и я предполагаю, что нейрохимические нарушения в организме человека при постоянной боли намного сложнее, чем мы думаем.

Первые исследования этих препаратов проводились на пациентах, страдающих невропатическими болями при сахарном диабете или опоясывающем лишае, так как при этих болезнях у достаточно большого количества людей наблюдаются схожие симптомы хронической боли. К сожалению, препараты для лечения невропатической боли (антидепрессанты и противоэпилептические средства) возымеют действие только в каждом седьмом случае, а вот побочные эффекты дадут в каждом четырнадцатом. Кроме того, они устраняют боль только на 30–50 %, поэтому я часто задаюсь вопросом, сколько пациентов действительно реагируют на лечение, а сколько испытывают на себе эффект плацебо: принимая пустышку, они, по сути, сами активируют нисходящие ингибиторные пути просто из-за факта того, что принимают что-то от боли.

В состав более новых антидепрессантов, использующихся для обезболивания, входит дулоксетин, который был изобретен в качестве средства от недержания, затем использовался для лечения депрессии и теперь применяется для лечения невропатической боли, в частности диабетической периферической невропатии. Сейчас это приобретает черты глобальной эпидемии, поскольку диабет у людей развивается все чаще, и от осложнений страдает все больше народу. Осложнения вызваны тем, что диабет приводит к высокому уровню содержания сахара в крови: он повреждает мелкие кровеносные сосуды, снабжающие нервы кислородом. От этого целостность нервов нарушается, равно как нарушается и их электрическая активность, что вызывает жжение, онемение и покалывание.

Если врач прописывает пациенту антидепрессанты, чтобы помочь справиться с болью, он должен быть готовым к тому, что пациент решит, будто врач считает его проблемы надуманными, ненастоящими, что на самом деле врачу просто не удалось найти настоящую причину – физическое повреждение. Поэтому пациент может либо мгновенно разозлиться и высказать все, что он о вас думает, либо проигнорировать назначение.

Еще в качестве обезболивающего мы применяем габапентин и прегабалин – они также применяются для лечения эпилепсии. Как и в случае с антидепрессантами, у биохимических нарушений, вызывающих эпилепсию, очень много общего с нарушениями, которые вызывают хроническую боль. Невропатическая боль возникает из-за отклонений в структуре нерва. Так, при повреждении нерва происходит аномальная экспрессия натриевых каналов, это приводит к спонтанному, ничем не спровоцированному возбуждению нервных окончаний. Пациент чувствует жжение, покалывание, жалящие ощущения, онемение. При эпилепсии аберрантная, то есть отклоняющаяся от нормы, работа нервов может привести к припадкам. Габапентин был так назван из-за того, что он, как предполагалось, влияет на рецепторы ГАМК (GABA receptor), то есть ингибирующие рецепторы, однако сейчас врачи считают, что он влияет на работу кальциевых каналов. Кальций нужен для выработки химических веществ, вызывающих нервное возбуждение, а блокировка кальциевых каналов в спинном мозге тормозит высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата. Таким образом можно немного уменьшить возбудимость нервов, провоцирующих неправильную работу болевой сигнализации.

Для габапентина число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ), равно семи – это значит, что приблизительно у одного человека из семи, которые принимают данное лекарство от невропатической боли, боль уменьшится на 50 %. ЧБНЛ используется для оценки эффективности приема лекарств. Мы также используем индекс потенциального вреда (ИПВ) – он обозначает количество пациентов, которым необходимо давать препарат, чтобы появился один случай с явно выраженным побочным эффектом (по сравнению с контрольной группой). Чем выше ИПВ, тем лучше считается лекарство. Ни у габапентина, ни у прегабалина, его более дорогого аналога, числа не достигают нужного значения, чтобы можно было говорить об эффективном лечении. Эти препараты широко рекламировались и продавались, поэтому сейчас, если боль продолжается чуть дольше, чем врач считает приемлемым, они назначаются повсеместно. То есть, вместо того чтобы лечить этими препаратами только хроническую невропатическую боль, их назначают для лечения любой хронической боли, а также в послеоперационном периоде. Однако, помимо всего прочего, эти препараты затуманивают сознание пациента, подавляют способность к концентрации внимания, поэтому человеку, как правило, становится хуже из-за угнетения болевой сигнализации. Также в число побочных эффектов входят обмороки, спутанность сознания, сонливость.

К сожалению, габапентин и прегабалин, как и кетамин, также используются в рекреационных целях. Я слышал, что эти препараты стали очень популярны в тюрьмах, потому что они усиливают наркотическое опьянение от других веществ. Сейчас мы с ужасом понимаем, что сами заполонили рынок вышеназванными противоэпилептическими препаратами, не уследив за тяжелыми побочными эффектами и не понимая, что эти препараты малоэффективны. Но всегда проще назначить лекарство и умыть руки. Однако врачи со все возрастающим чувством отчаяния продолжают применять все более экзотические средства для лечения упорной боли.

Врачи отлично находят – порой случайно – фармакологическое решение сложных медицинских проблем. Есть поговорка, что любая, даже самая сложная проблема обязательно имеет простое, легкое и неправильное решение. Порой именно из отчаяния, когда после операции пациент либо страдает острой болью, либо у него наблюдают обострение хронической, мы назначаем антидепрессанты и противоэпилептические препараты. Назначение препарата часто делается только ради того, чтобы сам врач вышел из затруднительного положения, чтобы облегчить его чувство беспомощности, вызванное ситуацией с этим пациентом, а вовсе не потому, что эффективность препарата в лечении боли была чем-либо доказана. Однако все эти препараты оказывают влияние на эмоции и мысли пациента; возможно, врачи всего лишь дают пациенту своего рода химическую смирительную рубашку.

Я часто отменяю препараты вроде габапентина и антидепрессантов, когда они необоснованно назначаются перед или после операции. Как правило, врачи не доводят до сведения пациента или палатного персонала, что эти препараты надо принимать около шести недель, чтобы они достигли максимальной эффективности. Для облегчения невропатической боли нужно начать давать пациенту либо только антидепрессанты, либо только противоэпилептические препараты, а затем, через шесть недель приема, объединить их. К сожалению, пациентам никогда не говорят, какой процент боли купируется за счет приема препаратов; в мире, наверное, пропадают миллионы неиспользованных таблеток габапентина, потому что пациентам не сообщили, что для эффективности препарата нужно увеличивать количество таблеток вплоть до появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы. Им также не скажут, что целью приема препаратов не является полное обезболивание. В итоге, когда пациенты не получат 100 %-ного избавления от боли, они скажут врачу, что таблетки не работают.

Мы не понимаем сути боли как многогранного переживания. Большая часть путей и рецепторов, участвующих в его формировании, и их уникальность в каждом человеке так и остается для нас загадкой. Из-за этого применяемые нами лекарства содержат примеси и не являются препаратами направленного действия. Несмотря на это, мы создали целый медико-промышленный комплекс, который продает миру идею того, что любой недуг можно вылечить с помощью фармакотерапии – от синдрома раздраженного кишечника до депрессии. То же самое относится и к боли. Никто не продвигает идею лечения предоперационной тревоги с помощью самоосознанности или медитации, даже если это куда эффективнее, чем очередной плохо изученный препарат. Кроме того, мы слишком полагаемся на оперативное вмешательство, разрушая ткани организма, чтобы каким-то образом добиться функциональных изменений, которые, возможно, избавят пациента от боли. Мы делаем это, несмотря на то, что понимаем: боль – это комплексное переживание, а те функциональные изменения никак не повлияют на исход процедуры для больного. Опыт показывает, что как минимум 56 % людей, перенесших протезирование коленного сустава, продолжают испытывать умеренную либо сильную боль даже после операции. Существуют веские доказательства эффективности консервативных методов лечения, основанных на поведенческих изменениях, например, на снижении веса тела и выполнении физических упражнений для укрепления четырехглавой мышцы бедра. Однако реальность такова, что пациенты предпочитают рискнуть и согласиться на операцию, нежели поменять свой образ жизни и привычки.

Медикаментозное лечение боли на протяжении всего хирургического процесса, конечно, важно, но это не панацея, и многие медикаменты, которые мы используем, несовершенны и даже опасны. Часто фармакотерапия хронической и острой боли сродни сговору между врачом и пациентом. Мы, врачи, видим пациентов с хронической болью нерегулярно, поэтому назначить лекарство нам довольно легко. Но мы не видим, как в его организме из-за приема препаратов постепенно происходят когнитивные изменения; мы не видим, как пациент потом поскользнется и сломает бедро, поступит в больницу, заболеет пневмонией и умрет. Мы признаем факт перелома бедра и пневмонии, но не признаем, что упал человек именно из-за высокой дозы назначенного ему опиоидного препарата. Пока не признаём…

Глава 4

Между удовольствием и болью: опиоиды и зависимость

Из всех средств, что Всемогущий Бог жаловал человеку для облегчения страданий, никакое не служит столь всесторонне, никакое не столь действенно, как опиум.

Томас Сиденгам («отец английской медицины»)

«Я начала принимать кодеин и парацетамол. Поначалу принимала раз или два в день, но потом боль в спине усилилась, мне было сложно делать по хозяйству даже простое. Я стала беспокойнее, больше жалеть себя, начала принимать таблетки каждые три-четыре часа – мне становилось легче. Были моменты, когда боль становилась такой сильной, что я не могла подняться с постели, а когда я сходила к врачу, он прописал мне трамадол, а еще жидкий морфин, он быстрее действует. Врач сказал, лекарства помогут, но они не помогли, я снова пришла к нему, не понимая, что мне пить – кодеин, трамадол или морфин. Морфин вроде бы помогал лучше, хотя из-за него я весь день была как в прострации. Мне сделали серию уколов в спину, но боль так и не прошла. Я стала принимать морфин каждые четыре – шесть часов. Сначала я принимала по ложке, но в конце концов стала пить прямо из бутылки. В течение нескольких лет я принимала жидкий морфин прямо из бутылки.

Мне становилось лучше, я чувствовала себя менее уставшей, не такой подавленной – по крайней мере на какое-то время. Если морфин заканчивался, меня начинало трясти. Я стала ложиться спать в обед, чтобы меньше болело. В клинике боли мне сказали, что я пью слишком много морфина и они хотят перевести меня на пластыри. Я попробовала, но пластырь не помог. Я продолжила пить морфин из бутылки. Я чувствовала, что мой мир становился все меньше, в нем было только двое – я и морфин. Мой врач прописал морфиновые таблетки, они пролонгированного действия. Они не особо помогали, поэтому я продолжила принимать жидкий.

Клиника боли пыталась помочь, научив меня разным физическим упражнениям, учили меня, как справляться с болью, однако это не помогало, и я попросила своего врача увеличить дозировку тех "медленных" таблеток морфина, потому что я пила все больше и больше жидкого. Спустя шесть лет после начала приема кодеина я теперь принимала по 20 мг таблеток морфина пролонгированного действия, а также принимала жидкий морфин каждые четыре часа. Никто не мог сказать, что не так с моей спиной и почему не уходит боль. Мой врач увеличил дозу пролонгированных таблеток до 30 мг. Он также пытался пробовать другой метод лечения – антидепрессант и противоэпилептическое средство, а также пластыри с местным анестетиком, но ничего не помогло.

В итоге ежедневная дозировка дошла до 100 мг таблеток пролонгированного действия и 80 мг жидкого морфина. Врач пробовал назначить еще один морфиновый пластырь, эквивалентный 400–600 мг морфина ежедневно, но пластырь отклеивался, поэтому мы снова вернулись к жидкому морфину. Я заметила, что у меня начали гнить зубы – наверное, из-за сахара, содержащегося в жидком морфине. У меня была литровая бутылка морфина, на которой я могла жить неделю-две – иногда меньше.

Морфин на самом деле не снимал боль. Мне все еще было больно – но было все равно. Я могла тихо сидеть в углу и просто испытывать меньше негативных эмоций по поводу боли. Таблетки пролонгированного действия особо не помогали. Может, где-то внутри что-то происходило, конечно, но по факту от них я не могу сказать, что появлялись силы делать что-то по дому. Раствор морфина действовал куда лучше, и я чувствовала себя не такой несчастной. Но его действие было непродолжительным, поэтому каждый раз, когда я впадала в уныние или была в стрессе, я прикладывалась к бутылке. Так я чувствовала себя немного лучше. Морфин вызывал у меня запоры, но я принимала слабительные. Порой мне приходилось вытаскивать из себя испражнения пальцем. Мне не было лучше при приеме морфина, но без него мне было хуже».


Вы только что прочитали рассказ моей пациентки Дианы – она поделилась со мной историей своих взаимоотношений с морфином. Мы еще увидимся с ней в шестой главе. К сожалению, история Дианы – не единичный случай морфиновой наркотической зависимости.

Длинная и сложная история связывает людей с опиумом – первые упоминания о нем датируются примерно 5000 г. до н. э. Хотя в большинстве случаев употребление опиума происходило по медицинским показаниям, на протяжении веков он также широко использовался и в рекреационных целях; Сэмюэл Тейлор Кольридж сочинил поэму «Кубла-хан» после приема опиума. Опиум получают из мака снотворного (Papaver somniferum), а точнее – застывшего млечного сока, или латекса, который добывается из этого растения. 12 % сока состоит из морфина, используемого для производства героина. В латексе также содержатся кодеин и тебаин, на основе которых делают полусинтетические опиоиды, например, оксикодон и гидроморфон.

Наши предки активно выращивали опиум. Шумеры культивировали опийный мак по меньшей мере около 3400 г. до н. э., называя его растением радости. Древние египтяне выращивали опиум около 1300 г. до н. э. в древнеегипетском городе Фивы, который располагался невдалеке от современного Луксора. Именно Фивы (англ. Thebes) дали название своему активному компоненту тебаину (thebaine). В Древнем Египте опиумом могли пользоваться только жрецы – проводники к исцелению и смерти. Они применяли опиум в медицинских целях, и в папирусе Эберса (около 1550 г. до н. э.), старейшем из медицинских сочинений, описывалось применение опиума в виде средства от слишком громкого плача у детей, для лечения грудных инфекций и облегчения боли во время хирургических операций.

Древние греки и римляне тоже выращивали опийный мак; на Кипре нашли сделанные предположительно около 1100 г. до н. э. ножи, при помощи которых собирали его урожай. В Средиземноморском регионе активно торговали опиумом – там были найдены самые древние семена опийного мака. Гиппократ порицал приписывание опиоидам магических свойств, однако признавал их полезность в лечении боли и различных заболеваний, эффективность в качестве снотворного и даже средства для проведения эвтаназии. Исследователи находили свидетельства того, что греки применяли опиум в различных формах, в том числе в виде ингаляций и суппозиториев. В своей «Одиссее» Гомер пишет, что Полидамна, жена египетского царя Тона, дала Елене, дочери Зевса, таинственное зелье непенф, который можно было смешивать с вином и который заставляет исчезнуть все болезненные воспоминания. Зелье было подмешано в напиток царя Менелая и его свиты, чтобы те забыли ужасы Троянской войны, однако болезненные воспоминания вернулись, когда те прибыли ко двору Телемака, сына Одиссея, который бился в войне вместе с Менелаем. Гомер пишет, что непенф выращивался на египетских полях, а само слово означает «без скорби» или «без печали», а также «без боли», «убирающий всю боль»; можно предположить, что вещество, о котором идет речь, – это опиум в какой-либо из его форм. Опиум также входил в состав напитка на основе болиголова, который использовался для безболезненного умерщвления; Платон описывал смерть Сократа, давая понять, что роковой напиток, отравивший его, содержал опиум.

Несмотря на то что использование дурманящих веществ в исламе было запрещено, были найдены доказательства того, что опиум широко использовался в городах, завоеванных мусульманами в период между 600 и 1500 гг., в частности, в Турции, где он входил в состав черного чая. Арабские торговцы привезли опиум в Китай во времена династии Тан (618–907 гг.) и затем в Индию около 700 г. Кроме того, это вещество использовалось персидскими врачами в качестве анестезии во время операций; еще они рекомендовали опиум для лечения меланхолии, а также предписывали принимать его в качестве средства от различных недугов, если пациент не мог попасть на прием к врачу. Персы уже знали, что опиум, помимо прочего, облегчает боль, уменьшает кашель, изменяет сознание, замедляет дыхание и негативно влияет на половые функции.

В Западную Европу опиум попал вместе с солдатами, вернувшимися из крестовых походов между XI и XIII вв., но он был под запретом, поскольку в глазах инквизиции все, что пришло с Востока, было делом рук дьявола, и потому опиум не применялся в европейской медицине более двухсот лет. Швейцарский врач, астролог и алхимик Парацельс (или, если вспомнить имя, данное ему при рождении, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм), способствовавший тому, чтобы химия заняла подобающее ей место в медицине, обнаружил опиум во время своих путешествий по Ближнему Востоку в начале XVI в. Парацельс считал, что врач должен много путешествовать, что знание – это опыт. «Врач должен собирать бабушкины сказки, разыскивать цыган, чародеев, кочевые племена, старых разбойников и прочих лиходеев и учиться у них», – говорил он. Вернувшись в Европу, Парацельс ввел использование опиума в западную медицину. Считается, что он изобрел лауданум, в переводе – «достойный похвалы». Этот лекарственный препарат состоял из смеси опиума, янтаря, толченого жемчуга, мускуса, шафрана и других веществ.

Лауданум не был особенно известен, кроме как в узких кругах, пока английский врач Томас Сиденгам не запатентовал собственную форму этого препарата в XVII в., рекомендуя его к применению при разных хворях. В мире, где из-за ужасающих жизненных условий и господствующей холеры люди мучались диареей, постоянным кашлем и прочими недугами, лекарство на основе опиума стало своего рода панацеей, и лауданум авторства Сиденгама получил широкое распространение в XVIII столетии. Опиум эффективно боролся с холерой и диареей, потому что провоцировал запоры, а также использовался для лечения боли в суставах и проблем со сном. Единственной альтернативой опиуму в те времена – с медицинской точки зрения – были ядовитые вещества вроде мышьяка и ртути и препараты, вызывающие рвоту.

Кроме того, опиум занял свое место и в лечении расстройств психики. Опиоиды снимали тревожность, повышали уровень дофамина, тем самым вызывая постоянную эйфорию, и поэтому приобрели популярность среди врачей, которые назначали их даже тем, у кого не было никаких заболеваний, – для душевного равновесия. Благодаря своему седативному эффекту опиум использовался в XVIII столетии также для лечения пациентов с диагностированным психозом. Лечение психоза опиоидами считалось более гуманным, чем сдерживающие манипуляции, которые тогда все еще использовались в психиатрии: считалось, что люди, страдающие от психических заболеваний, – бесчувственные животные. Назначение опиоидов в США возросло в XIX в., потому что их повсеместно назначали женщинам, которые жаловались на «типично женские» проблемы, в том числе менструальную боль и истерию.

Опиум сыграл большую роль в политической и экономической истории Китая. Самые ранние письменные упоминания опиума и его применения датируются примерно 1483-м г. – считалось, что опиум способствовал поддержанию маскулинности и улучшению сексуальных навыков, поскольку благодаря опиуму эякуляция наступала позже. Португальцы завезли в Китай табак в XVI в.; возможно, это способствовало более широкому распространению опиума, ведь его смешивали с табаком, превращая опиокурение из забавы для богатых в массовое явление. Правящая элита боялась, что группы курильщиков опиума, собирающиеся в южных провинциях Китая, строили заговоры против императора. Учитывая успокаивающий эффект опиума, страх перед революционной деятельностью курильщиков, скорее всего, был безосновательным. Тем не менее социальные трудности, возникновение которых провоцировал опиум, и страх властей перед «опиофагами» привели к тому, что правительство издало указ, запрещающий использование этого вещества. Первые запреты в Китае начались в 1729 г., и окончательно опиум был объявлен вне закона в период с 1799 по 1860 г.

Китай собрал значительные запасы серебра благодаря положительному торговому балансу с другими странами, особенно с Англией. Англичане хотели чая, шелка и фарфора – но в основном все-таки чая – и вынуждены были оплачивать свои желания серебром, потому что Китай не хотел что-либо покупать у европейцев. Чтобы восстановить равновесие, англичане нелегально продавали китайцам опиум. В 1839 г. разразилась Первая опиумная война: чрезвычайный уполномоченный провинции Гуандун (или, как называли ее европейцы, Кантон; провинция в то время была главным центром наркоторговли) приказал уничтожить 20 000 ящиков с опиумом – ими британцы хотели оплатить очередную партию чая. Опиум сожгли, смешав с солью и известью, а затем выбросили в море. Это случилось 3 июня, и этот день до сих пор считается в Китае памятной датой в истории борьбы с наркотиками. Британскому правительству не хотелось платить за чай серебром – гораздо больше на роль «валюты» подходил дешевый опиум, производимый в Индии. Разразилась Первая опиумная война. Когда по ее итогам китайские войска были побеждены, мир скрепили Нанкинским договором, в рамках которого Британия получила кусок голой породы – остров, впоследствии ставший носить имя Гонконг.

Чрезвычайный уполномоченный Гуандуна был, однако, твердо намерен искоренить продажу опиума и запретил в провинции всю иностранную торговлю. Последовавший за этим конфликт с британцами и французами, которые хотели вернуться на китайский рынок через эти «ворота», вылился во Вторую опиумную войну (1856–1860 гг.). Китай снова проиграл и был вынужден легализовать торговлю опиумом, разрешить использовать китайцев в качестве дешевой рабочей силы и снизить таможенную пошлину на импортную продукцию. В Китае развернулось масштабное производство местного опиума; к 1905 г. около 25 % мужчин в Китае регулярно принимали опиум, а к 1906 г. 13,5 млн китайцев ежегодно потребляли 39 000 тонн наркотика. В рамках мирного договора, которым окончилась Вторая опиумная война, Китай открыл торговцам Запада еще пять портов, где теперь можно было вести дела с местными напрямую, минуя правительство. Можно предположить, что опиум стал причиной того, почему Китай перестал быть изоляционистской империей, прятавшейся за Великой Китайской стеной. Нетрудно догадаться, почему в наши дни Китай не выносит, когда западные страны читают ему нотации о нарушении прав человека и импорте-экспорте китайского фентанила – мощного синтетического опиоида, который используется анестезиологами для лечения послеоперационной боли у пациентов и продается в виде трансдермальных пластырей пролонгированного действия, используемых для облегчения хронической боли. Считается, что фентанил подпитывает продолжающийся сейчас в США опиоидный кризис.

Во второй половине XIX в. индийские и китайские рабочие активно мигрировали в другие страны, в частности в западную часть США, чтобы работать на шахтах и в полях, участвовать в строительстве дорог. Эти иммигранты привезли с собой опиокурение и сформировали китайские кварталы, где располагались опиумные притоны. Особенно активно они появлялись в Соединенных Штатах, поэтому власти вскоре ограничили использование опиума, боясь, что местные жители пристрастятся к наркотику. В 1849 г. миграция китайцев в г. Сан-Франциско, штат Калифорния, привела к созданию Международной опиумной комиссии – организации, призванной добиться запрещения наркотических средств в мире.

Опиоидами называются натуральные и синтетические вещества, которые связываются с опиоидными рецепторами в организме. Опиаты же добываются из опийного мака (Papaver somniferum), например, морфин, кодеин и тебаин – это активные соединения, которые содержатся в маке снотворном. Морфин (название вещества происходит от имени Морфея, древнегреческого бога сновидений) впервые был синтезирован в Германии в 1804 г. Фридрихом Сертюрнером, а в промышленных масштабах стал производиться там же в 1920-х гг. После изобретения Александром Вудом шприца в 1853 г. вводить морфин стало гораздо проще и можно было делать это чаще, что, возможно, и поспособствовало злоупотреблению опиатами. Использование и контроль употребления опиатов никак не регламентировались ни в XIX в., ни в начале XX в., пока в 1914 г. в США не был принят Закон Гаррисона, вводивший государственный контроль над наркотическими веществами (Harrison Narcotic Act of 1914); до этого же люди могли свободно приобрести морфин от самых разных болезней. В популярном каталоге товаров американской компании Sears and Roebuck, например, можно было приобрести морфиновый шприц за полтора доллара. Также широко было распространено лечение спиртовыми средствами – по всей видимости, принцип терапии был такой: если от лекарства ты чувствуешь себя хорошо, значит, лечение приносит пользу. Порошки от головной боли, содержащие опиум, приобретались без рецепта, и назначить их можно было самому себе, не ходя при этом к врачу и даже не будучи уверенным в диагнозе. Только в середине XIX в. врачи начали осознавать, что регулярное использование морфина влекло за собой последствия.

Героин, дериват морфина, впервые был синтезирован Чарльзом Райтом в 1874 г. В 1895 г. немецкая фармацевтическая компания Bayer стала продавать героин как вещество, вызывающее меньшую зависимость, чем морфин, используя торговое название «Героин», – препарат продавался в свободном доступе как средство от кашля. Название «героин» было производным от немецкого слова, обозначающего «сильный» и «героический». В те времена морфин широко использовался в рекреационных целях, и его можно было купить во многих лавках: морфин входил в состав многих запатентованных лекарств, например, в «Успокаивающий сироп миссис Уинслоу» для беспокойных детей (в составе были морфин и спирт), а также ряд средств от менструальных болей. Именно поэтому компания Bayer хотела найти похожий по своему действию аналог, не вызывающий настолько сильную зависимость, и изобрела героин. К середине XX в. героин приобрел дурную славу наркотика, который принимали джазовые и рок-музыканты. Примечательно, что люди абсолютно не учатся на своих ошибках: фармацевтическая компания Purdue Pharma совершила точно такой же промах, продавая оксикодон (синтетический опиоид) как не вызывающую зависимость альтернативу морфину спустя примерно век после того, как Bayer выпустил на рынок свой «Героин».

К 1910 г. США накрыла наркотическая эпидемия: представители рабочего класса научились растирать таблетки в порошок и вдыхать его, чтобы достичь сильнейшей эйфории. В 1914 г. в Штатах приняли Закон Гаррисона, чтобы ограничить использование морфина из-за все возрастающего количества случаев зависимости от героина. Антрополог Майкл Агар дал героину любопытное описание: он назвал героин идеальным наркотиком для Нью-Йорка – города, где люди постоянно перегружены поступающей информацией. Он сравнивает героин с аудиовизуальной технологией, которая помогает справляться с этим перегрузом, смягчая давление информации и позволяя человеку сконцентрироваться на малой ее части – такой, какую приспособлен и привык воспринимать человеческий мозг. Возможно, именно поэтому пациенты с хронической болью считают, что морфин принимать порой полезно – он притупляет восприятие и отвлекает от происходящего.

Окончательно героин был запрещен Лигой Наций в 1925 г. Тем не менее это привело к массовому производству схожих препаратов, таких как оксиморфон и гидрокодон, поскольку с запретом героина на рынке образовалась ниша. Комиссия по наркотическим средствам (Committee on Drug Addiction), созданная под эгидой Национального научно-исследовательского совета (National Research Council) в 1929 г., курировала изучение структуры морфина, чтобы ученые могли найти аналог, не вызывающий привыкания и безопасный в использовании. В результате исследований были разработаны различные опиумсодержащие болеутоляющие средства, в том числе оксикодон и метадон; однако цели – создать достаточно сильные, но не вызывающие зависимости препараты – ученые так и не достигли.

В докладе британского ведомственного комитета Ролстона (Department of Health's Rolleston Committee), созданного британским министерством здравоохранения, были установлены правила использования и назначения диаморфина (химического вещества, которое продавалось под торговой маркой «Героин»); героин продолжает использоваться в паллиативной помощи в современной Великобритании. Некоторые из тех, кто его принимает, считают, что он вызывает бо́льшую эйфорию, чем все другие препараты на основе морфина, – возможно, дело в том, как именно препарат усваивается организмом и преобразуется в морфин. Он действует сильнее, чем морфин, потому что легче растворяется в жирах и, таким образом, быстрее проникает в нервные клетки. К сожалению, в Великобритании героин также продолжает оставаться одним из основных нелегальных наркотиков.

Вскоре после начала продаж героина компания Bayer в 1899 г. синтезировала аспирин, который можно было купить без рецепта по всему миру после 1917 г. Для большинства людей аспирин стал основным средством для лечения боли, и продажи опиатов снизились. Тем не менее у раковых больных обезболивающие на основе опиатов остаются основным методом борьбы с болью. Врачи, которые не назначали морфин раковым больным, подвергались все возрастающей критике, однако эти врачи стояли перед выбором: облегчение боли или риск возникновения зависимости. Опиаты не прописывались пациенту вплоть до последних недель его жизни.

Сесилия Сандерс (1918–2005), основоположница паллиативной помощи в Великобритании, основавшая первый в мире хоспис в 1967 г., активно поддерживала использование опиатов для облегчения онкологической боли. Она разработала Бромптонский коктейль на основе морфина, кокаина и джина, чтобы облегчить страдания своих пациентов и сделать их смерть менее мучительной. Она ввела в медицину понятие «общая боль», которое включает в себя боль физическую, эмоциональную, социальную и духовную. Исследования, которые провел в ее Хосписе святого Христофора Роберт Твикросс, показали, что действие морфина превосходит действие героина, что морфин эффективнее, и заявил, что у людей, больных раком, морфин не вызывает ни привыкания, ни зависимости даже при длительном использовании. В 1982 г. подразделение ВОЗ, занимающееся онкологическими заболеваниями (WHO Cancer Unit), разработало «анальгетическую лестницу» (WHO Ladder) – это свод рекомендаций для врачей, занимающихся лечением боли у онкологических больных. Согласно «лестнице», назначать анальгетики нужно согласно трехступенчатой схеме, и на каждом этапе отмерять количество лекарства и корректировать схему лечения нужно согласно степени интенсивности боли – начиная с противовоспалительных препаратов вроде аспирина, продолжая кодеином и заканчивая морфином. Некоторые врачи рекомендуют применять эту «лестницу» к пациентам с хронической неонкологической болью, но остается открытым вопрос, насколько необходимо назначать в данном случае лекарства на основе опиатов. Если сегодняшних студентов-медиков спросить, как лечат боль, они тут же ответят: в соответствии с «лестницей ВОЗ» – она довольно широко разрекламирована, хотя эта схема редко применима к пациентам с острой болью и совершенно не применима к пациентам с хронической неонкологической болью.

В 1986 г. ВОЗ опубликовала монографию «Онкологическая боль» (Cancer Pain), и лечение боли у раковых больных стало приоритетом во многих странах. Тем не менее в ряде стран онкологическая боль у больных лечится плохо из-за предвзятого отношения к использованию опиоидов. В 1990-х гг. вышел ряд публикаций о недостаточном лечении боли; поднялся вопрос о том, почему опиоиды используются только при онкологической боли, а при других видах боли их, наоборот, избегают. Работа невролога Кэтлин Фоули в 1970-е гг. в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна – Кеттеринга в Нью-Йорке способствовала тому, что мы стали осознавать пользу применения опиоидов при онкологической боли. По ее мнению, порицание использования опиоидов было бессмысленно. На нее оказала влияние работа ее наставника Раймонда Хоуда, который провел перекрестное исследование анальгетиков, которыми лечат раковых больных, и оно продемонстрировало, что морфин эффективнее других обезболивающих препаратов. Исследование Хоуда показало: врачи заблуждались относительно того, что морфиновые препараты порабощают, деморализуют и приводят ни о чем не подозревающего пациента к наркозависимости. Также на Фоули повлияла деятельность Сесилии Сандерс и Роберта Твикросса, которые регулярно давали пациентам героин, чтобы облегчать, как они считали, круглосуточный болевой кошмар, в котором пребывали пациенты. Они считали, что постоянная боль – это большее зло, чем риск того, что у пациента разовьется зависимость от морфина.

К сожалению, врачи, специализирующиеся на лечении онкологической боли и назначающие своим пациентам опиоиды, послужили примером тем, кто лечит другие виды боли, и это привело к тому, что врачи неверно оценили разницу между онкологической и неонкологической болью. В 1981 и 1986 гг. Фоули опубликовала статьи, в которых указывала на низкий процент аддиктивного поведения среди небольших групп раковых и нераковых больных. Первая работа была опубликована в письме объемом один абзац, в котором не было ни деталей самого метода исследования, ни выводов, к которым пришла автор. Она утверждала, что риск возникновения зависимости у пациентов, получающих опиоиды, составлял 0,03 %. Ко второму, ретроспективному, исследованию привлекли 38 пациентов. Согласно статье, только 2 из 38 пациентов с хронической болью злоупотребляли назначенными им от острой боли опиоидами. Это не отвечающее никаким требованиям исследование положило начало двадцатилетней пропаганде долгосрочного применения опиоидов при неонкологической хронической боли, которую возглавляли Фоули и ее коллега Рассел Портеной. Впоследствии доктор Портеной сказал в одном из видеоинтервью в 2010 г.: «Я прочел бесчисленное количество лекций на тему зависимости в 1980-х и 1990-х гг., и все было неправдой». Он отметил, что «довольно страшно» подумать, как рост назначения врачами опиоидов, поощрявшийся людьми вроде него, повлиял на стремительно взлетевший уровень наркозависимости и смертей от передозировки. Портеноя спонсировали Purdue Pharma и другие фармакологические компании, чтобы он пропагандировал использование опиоидов для хронической боли у неонкологических больных, однако доктор отрицал, что это спонсорство как-то влияло на его взгляды.

И онкологическая, и хроническая боль, вызванная другими заболеваниями, являются сложными психосоциальными феноменами. Разница между ними в том, что в контексте назначения опиоидов у онкологической боли в паллиативной практике есть терминальная точка – пациент, как правило, умирает и не пытается удержаться на работе или ухаживать за семьей. Сейчас стало понятно: высокие дозы опиоидов, использовавшихся для облегчения онкологической боли, могли повлиять на абсолютную продолжительность и качество жизни человека. Скорее всего, это происходит из-за иммуносупрессорного эффекта опиоидов, которые ускоряют развитие рака.

Лечить необъяснимую боль еще сложнее, и в 1920-е гг. людей с такими симптомами считали обманщиками, симулянтами или наркоманами. К сожалению, несмотря на все то, что мы уже знаем о боли, именно это объяснение своих симптомов порой и сегодня получают пациенты, страдающие от хронической неонкологической боли. В 1970-х активно критиковали врачей, которые не могли лечить людей адекватными дозами опиоидов, а в 1980-е повсеместно считалось, что, если принимать опиоиды по назначению врача, зависимости не будет. Основанием для этого утверждения стали два небольших ретроспективных исследования, опубликованные доктором Фоули в 1981 и 1986 гг., на основании изучения онкологических больных. Назначение опиоидов неонкологическим больным с хронической болью было, таким образом, основано на двух небольших исследованиях, которые никто не дополнил информацией ни о рисках такого лечения, ни о новых рандомизированных исследованиях, проведенных в группах пациентов, страдающих от различных болевых синдромах, ни о том, принесли ли им опиаты пользу.

В 1995 г. Американское общество боли (American Pain Society) запустило кампанию для продвижения идеи того, что боль – это «пятый показатель жизненно важных функций». Цель кампании заключалась в том, чтобы система здравоохранения ввела типовую систему измерения уровня боли и лечения симптомов. Управление по вопросам охраны здоровья ветеранов администрации США (Veterans Health Administration) поддержала эту инициативу, и в 1999 г. они тоже стали называть боль пятым показателем. Затем к ним присоединилось правительство, отметив важность оценки уровня боли. Взгляд на то, как опиоиды применялись для избавления от боли, поменялся, когда в дело вступило Управление по борьбе с наркотиками в США, которое пообещало меньше проверок врачей, выписывающим опиоиды. Также этим врачам пообещали поддержку со стороны Федерации государственных медкомиссий (Federation of State medical boards). Больницы приняли новые изменения и ввели системы оценки боли. Похожая революция произошла и в Великобритании: боль принялись решительно лечить, учредив в больницах систему помощи пациентам с острой болью, находящимся в стационаре. Это началось после публикации доклада «Боль после операции» в 1990 г., где особое внимание обращалось на неадекватное лечение послеоперационной боли в британских больницах. В США лечение боли стало обязательным, и, если больница не соответствовала установленным критериям, ее могли оштрафовать. Таким образом, американские больницы масштабно инвестировали в лечение опиоидами, чтобы получить более высокий уровень удовлетворенности сервисом среди своих пациентов.

К кампании присоединились и фармацевтические компании: они активно продвигали использование опиоидов и агрессивно рекламировали эти препараты под эгидой гуманного способа лечения. Подсчитано, что за последние 20 лет было потрачено около 8 млрд долларов США на то, чтобы побудить врачей объяснять безопасность и преимущества применения опиоидов в Штатах. Ординаторов как в алгологии, так и в других специализациях учили, что в лечении боли ставка делается на опиоиды. На рынок выводились новые препараты, например оксикодон, которые рекламировались как средство от боли с низкой вероятностью зависимости. Тем не менее именно от оксикодона у пациентов развивалась сильнейшая зависимость – в некоторых штатах его даже называли героином для бедных. В США в период между 1997 и 2002 гг. количество назначений оксикодона возросло с 670 000 до 6,2 млн, а общее количество потребленного вещества выросло с 46 946 кг (в 2000 г.) до своего пикового значения 165 526 кг (в 2012 г.).

Изначально считалось, что возросшее потребление опиоидов не повлияло на риск осложнений в послеоперационном периоде. Однако вскоре в мире начали в этом сомневаться: почти вдвое выросло количество случаев избыточной седации из-за опиоидов. Врачи начали проводить параллели между агрессивным лечением боли и столь значительным повышением случаев избыточного седативного эффекта, от которого возникала смертельно опасная гиповентиляция легких. Между 1999 и 2016 гг. продажи опиоидов увеличились вчетверо; во столько же раз увеличилась смертность от использования опиатов как среди мужчин, так и женщин. Кроме того, из-за использования этих препаратов увеличилось количество случаев инвалидности, гормональных нарушений, а также повысились уровень тревожности и заболеваемость депрессией у населения. Тем не менее, несмотря на повышенную смертность и повсеместное применение морфина для лечения неонкологической хронической боли, не было данных высшего уровня доказательности клинических исследований: рандомизированные контролируемые исследования (исследования с применением плацебо и реального лекарства в разных группах пациентов с одинаковым заболеванием) не проводились, хотя они могли бы помочь оценить эффективность и безопасность применения опиоидов в случаях неонкологической хронической боли.

В 1990-х гг. в США агрессивный маркетинг препарата «ОксиКонтин» (торговое название оксикодона, под которым его выпускала компания Purdue Pharma) схлестнулся с незаконной продажей героина на Среднем Западе США. Реклама гласила, что принимающие «ОксиКонтин» меньше рискуют получить зависимость, поскольку это препарат пролонгированного действия и действующее вещество высвобождается дольше. Однако ситуация была идентична той, что случилась веком раньше, когда Bayer выпустила на рынок «Героин» как более безопасный аналог морфина: люди быстро поняли, что можно растолочь и вдохнуть «ОксиКонтин» и получить свою «дозу». И заработавшиеся врачи, не имеющие доступа к многопрофильным клиникам противоболевой помощи, щедрой рукой выписывали рецепты. Как только стали видны последствия, за неправильное позиционирование препарата компанию Purdue Pharma заставили в 2007 г. выплатить штраф 634,5 млн долларов США. Компания обвинялась в преуменьшении рисков возникновения зависимости от приема «ОксиКонтина» и введении в заблуждение врачей и всей системы здравоохранения, а также в преувеличении положительного эффекта от приема опиоидов при хронической боли. Purdue Pharma согласилась вдвое сократить отдел продаж и перестать продвигать опиоиды.

Когда «ОксиКонтин» слишком подорожал, в конце 2000-х гг. в США возросло употребление героина в виде черной смолы, особенно среди людей среднего класса. Хотя в США проблема героиновой зависимости существовала уже давно, множество людей поначалу пристрастилось к рецептурным опиоидам, однако со временем они сочли такие препараты слишком дорогими и переключились на героин, только усугубляя ситуацию с наркозависимостью. Со временем представители среднего класса, в том числе молодые, перестали считать использование героина чем-то предосудительным из-за того, что стартовым наркотиком для них был «ОксиКонтин». За последние десять лет в США количество смертей, наступивших из-за передозировки наркотиками, увеличилось на 137 %, а из-за передозировки рецептурных опиоидов и героина – на 200 %.

Мы снова оказались в тисках опиоидной эпидемии.

Эпидемия, наличие которой определили по ошеломляющему росту количества смертей в США из-за передозировки опиоидами, была провозглашена 16 октября 2017 г. Эта эпидемия считается чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения. В 2016 г. 64 000 людей умерло от передозировки наркотиками, из которых 42 000 – из-за приема опиоидов, что составило 20 % прироста по сравнению с 2015 г. Значительный вклад внесло в эти цифры незаконное производство фентанила. Опиоидная эпидемия представлена даже в массовой культуре. Вымышленный герой литературы и кино Джек Ричер был вовлечен в события опиоидной эпидемии, а Дэвид Балдаччи написал роман, где описывает злоупотребления опиоидами среди среднего класса. Британская телекомпания BBC сняла ряд передач про опиоиды и их влияние на общество.

Опиоидная эпидемия демонстрирует разрушительную тенденцию к лекарственному лечению таких сложных переживаний, как боль при отсутствии отчетливого понимания великого множества химических взаимодействий, лежащих в основе этого феномена. Чтобы расколоть ореховую скорлупу, применили молоток, но, хотя иногда удается добыть ядрышко, оно оказывается несъедобным.

Но какую альтернативу можно было предложить биомедицинскому подходу, который продвигали врачи, вооруженные лекарствами, скальпелями и шприцами? В одной только Америке 25 млн взрослых страдают от хронической боли и 23 млн – от сильной рецидивирующей боли. Каждый седьмой взрослый в Великобритании страдает неонкологической хронической болью. Это ведет к инвалидности и потере работоспособности, а также к ухудшению здоровья и качества жизни. Разумеется, эту проблему нужно решать. Вместо того чтобы прибегать к опиоидам, нужно применять биопсихосоциальный подход к лечению боли, в том числе предлагать программы лечения боли на основе когнитивно-поведенческой терапии, навыки расслабления и преодоления боли и даже самогипноз. К сожалению, страховые компании считают этот подход слишком дорогостоящим, поэтому назначение опиоидов, на первый взгляд, кажется им более простым подходом.

В 2010 г. в Монреале Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain) заявила, что облегчение боли и страданий является моральным долгом врачей и что доступ человека к адекватному обезболиванию является основополагающим правом человека, однако сейчас маятник мнений качнулся в другую сторону, и оценка боли считается опасной, так как ведет к избыточному назначению опиоидов. Оцениваться должен не уровень боли, а ее влияние на функции организма. Пациенту, который получил перелом ребер, я бы сказал, что целью обезболивания является помочь ему глубоко дышать и кашлять, чтобы у него не развилась легочная инфекция, а не стал бы лечить его в соответствии с числом баллов, которым оценивают его болевые ощущения.

Новые стандарты противоболевой помощи теперь включают рекомендации по возможным психосоциальным факторам риска, которые могут повлиять на оценку боли самим пациентом, постановку реалистичных целей и разработку терапии, которая направлена на способность лекарств улучшать жизнедеятельность организма. Теперь оценка того, нужны ли человеку обезболивающие, а также оценка результата лечения делается на основании рекомендаций, входящих в Инициативу по методам, измерениям и оценке боли в клинических исследованиях (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPACT). Эффект фармакотерапии должен оцениваться по следующим критериям:

1. Боль.

2. Физическая жизнедеятельность организма.

3. Эмоциональное состояние.

4. Оценка пациентом улучшений и удовлетворенность лечением.

5. Симптомы и неблагоприятные события.

6. Поведение пациента (например, соблюдение предписанного режима и причины преждевременного прекращения терапии).

Хроническая боль часто развивается у больных, перенесших повторные операции на органах брюшной полости и у больных, перенесших воспалительные заболевания, то есть состояния, способствующие избыточной активации и повышению чувствительности систем передачи болевой сигнализации. У пациентов развивается так называемая висцеральная невропатическая боль или хроническая абдоминальная боль. Сложность лечения боли, которая исходит из органа, в противовес боли, идущей из мышцы или связки, заключается в том, что нервы, ведущие к органам, очень сложно локализуются и идут параллельно нервами, ведущими к мышцам. Если у вас хоть раз была диарея, вы, возможно, помните неприятное колющее ощущение в недрах бурлящего кишечника, как будто болит все и сразу. Постоянная боль сопровождается неспособностью есть. Пациенты с хронической абдоминальной болью вынуждены влачить жалкое существование, и их страдания, как правило, приводят врачей к назначению высоких доз опиоидов.

К моменту, когда алгологов вроде меня приглашают к пациентам с дисфункцией кишечника, больной уже принимает довольно высокие дозы опиатов, а цель вызова алголога заключается в том, чтобы перевести больного на разумную дозу опиатов; обычно это занимает столько же времени, сколько требуется для того, чтобы отнять у подростка телефон, – вечность. У пациентов уже вырабатываются определенные привычки, например, прием опиатов только посредством инъекций, даже несмотря на то что они уже снова могут есть и пить. Стремительное увеличение количества форм выпуска опиатов и разнообразие путей, которыми они могут быть получены, означает, что пациенты, которые не могут есть и пить, обычно получают лекарства в других формах: леденцы, спреи, пластыри – все это может только укрепить зависимость. Фентаниловые леденцы, содержащие высокие дозы фентанила, принимаемые внутрь, и интраназальные опиаты, которые нужно вдыхать, – это самые «лучшие» способы развить зависимость, поскольку они оказывают быстрое и глубокое воздействие из-за особенностей всасывания.

Когда мы приходим к таким пациентам, нам приходится бороться за то, чтобы получить шанс объяснить человеку суть хронической боли и начать разговор о том, какой вред могут нанести опиаты. Человеку, чье качество жизни сильно снизилось, человеку, страдающему от хронической боли в животе, очень сложно принять, что вы предлагаете вариант, который в долгосрочной перспективе будет лучше, чем прием опиатов, которые помогают сразу, но действуют временно. Основная «война» ведется за сокращение дозы опиоидов. Порой мне кажется, не милосерднее ли будет позволить пациенту и дальше принимать опиаты.

Несмотря на многолетние исследования того, насколько сложна боль по своей природе, и того, как надо ее оценивать и лечить, пациенты, поддерживаемые медицинскими специалистами, продолжают хотеть простого фармацевтического решения их проблемы. Опасения, связанные с использованием опиоидов и их недостаточной результативностью при лечении неонкологической хронической боли, а также серьезные побочные эффекты, вызванные длительным приемом этих препаратов, привели к поискам другого лекарственного средства. Сейчас наиболее частый вопрос, который мне задают в клинике по лечению боли, – вопрос о конопляном масле. Применение конопли – это, возможно, очередной неверный шаг, который делается в попытках вылечить хроническую боль.

Понимание того, что происходит с нервами, когда человек страдает от боли в отсутствие ран, еще не достигнуто, и потому у фармацевтических компаний нет конкретной цели, когда они разрабатывают новые обезболивающие. Однако боль – эмоциональное переживание, и, когда мы видим, как кому-то больно, мы начинаем хотеть спасти этого человека. Это справедливо как для медицинских работников, так и для родных и близких. Потребность облегчить чужую боль – одна из основных причин возникновения опиоидного кризиса: мы отстаивали идею управлять этим переживанием и из-за собственного высокомерия считали, что можем достичь этого фармакологическими средствами, игнорируя при этом тот факт, что хроническую боль надо лечить при помощи биопсихосоциального подхода.

Мы до сих пор не усвоили урок и поэтому снова пытаемся решить проблему с помощью фармакологического препарата – на этот раз конопли. В дело вступило массовое производство, и хранилища с коноплей стали ломиться от запасов. Так, мы снова несемся на всех парусах применять препарат, вместо того чтобы угомониться и проанализировать, подходит ли данное средство для управления теми или иными обстоятельствами, при которых возникает боль, а затем провести рандомизированные контролируемые исследования. Если отнять у врачей один инструмент, то они, стараясь сохранить возможность оказания помощи, переходят к использованию следующего лекарства, действие которого можно контролировать, меняя дозы и путь введения. За последние годы было проведено только двенадцать рандомизированных контролируемых исследований с применением каннабиса, и самые последние исследования показали, что каннабиноиды неэффективны при лечении невропатической боли. Существует серьезная угроза того, что мы попросту заменим одно вещество, изменяющее сознание, на другое, и все потому, что мы никак не осознаем, что здоровье и благополучие поддерживаются не только фармакологическими препаратами, которые можно фасовать в красивые упаковки и продавать.

В течение многих лет мы использовали и продвигали использование опиума и злоупотребляли им. Ясно также, что, хоть опиум и использовался для облегчения боли, это не лейтмотив наших отношений с этим наркотиком. Мы гораздо чаще пользовались его свойствами успокаивать, провоцировать запоры, изменять поведение и когнитивную деятельность. Становится понятно: использование опиума для лечения боли – это коррекция поведения пациента, а не лечение причины возникновения боли или изменение действия болевой сигнализации.

Наша неправильная работа с опиатами, возможно, отражает наши мытарства с жизненными невзгодами в целом. Опиоидная эпидемия и смерти, произошедшие по причине приема опиатов, получили название «смерти от отчаяния», намек на то, что злоупотребление опиоидами отражает более глубокие социальные проблемы – и опять-таки сложные отношения с осознанием феномена боли. Боль может возникнуть от физической травмы, но дискомфорт, который мы испытываем, когда переживаем эмоциональное потрясение, не менее неприятен, чем боль от перелома. Когда жизнь требует от нас слишком многого, и мы разбиты, мы можем «забивать» этот стресс алкоголем, сахаром, опиоидами и коноплей. Все эти вещества сужают наше восприятие мира и заставляют мозг воспринимать происходящее иначе, облегчая тревогу и отчаяние.

Историю наших отношений с опиатами можно рассказывать в назидание. Тот факт, что врачи, лечащие онкологическую боль, желающие избавить пациента от страданий и оказывающие паллиативную помощь умирающим, смогли, несмотря на недостаток доказательств, утверждать, что лечение боли морфином абсолютно безопасно, когда состояние пациента излечимо, является тревожным примером того, как можно назначить то или иное лечение, несмотря на сомнительные доказательства его полезности и вековую историю причиненного им ущерба. Удивительно, как наплевательски мы относимся к урокам, которые преподносит нам история, когда дело касается опиатов. Можно наблюдать цикличность истории в том, как в 1914 г. был введен Закон Гаррисона, как проходили опиумные войны, как был создан «Героин», как проходила война в Афганистане, как изобрели оксикодон – да возьмите хотя бы нынешнюю опиоидную эпидемию!

Около века назад, в 1911 г., в газете The New York Times цитировались слова уполномоченного по опиуму доктора Гамильтона Райта:

«Из всех стран мира США потребляет самое большое количество наркотиков, изменяющих состояние сознание, на душу населения. Опиум – самый разрушительный наркотик, известный человечеству, – в этой стране не окружен и толикой мер предосторожности, которые применяются к нему в Европе. Китай лучше нас охраняет от них население и ведет себя с большей осторожностью, чем мы. Япония защищает своих людей куда разумнее, чем мы, кому позволено покупать опиум практически в любой форме в каждой десятой аптеке».

Те, кто пренебрегает уроками, преподнесенными нам историей, обречены повторять собственные ошибки.

Когда дело доходит до лечения боли, нас бросает из одной крайности в другую, как будто речь идет о длине юбки. Юбки становятся то длиннее, то короче без особых на то причин. В то же время те, кто выписывает опиаты, вероятно, сами не принимают их, а те, кто принимает, вероятно, никогда не получают достаточной информации о вреде, который наносят эти препараты. Мы скорее предпочтем назначить еще какой-нибудь препарат (и действительно, вот уже в игру вступают каннабиноиды), чем признаем, что люди должны понимать свою боль и учиться справляться с ней. Мы предпочтем выписать какое-нибудь лекарство, чем вкладываться в психо- или физиотерапию.

Одной из основных задач нашей клиники противоболевой помощи является содействие людям в снижении количества употребляемых опиатов. Разговор с пациентом, которому назначили опиаты, – трудная задача. Как вести разговор, когда тебе надо сказать «Знаете, польза лекарства, которое вам назначили – того, которое вы сейчас принимаете, не доказана, и оно вас отравляет»? «Договор», который «заключают» врач и пациент в начале лечения последнего опиоидными препаратами, – не просто выписка рецепта: пациенту должны письменно разъясняться риски и преимущества такой терапии, однако исторически сложилось иначе. Врачи общей практики, которые годами выписывали пациентам опиаты, как безвредные конфеты, теперь просят нас позиционировать себя как клинику по снижению употребления опиоидов. И поскольку лечение боли сейчас находится под угрозой из-за того, что инъекционное лечение прекращено, мы решили: наверное, пора сделать следующий шаг.

Возможно, и есть какая-то польза в приеме опиоидов при хронической боли, но мы ее не изучали и поэтому не располагаем необходимой информацией для того, чтобы рекомендовать эту терапию. У нас есть данные об эффективном использовании опиоидов при лечении острых послеоперационных болей, но мы все больше осознаем, что надо уделять больше внимания их применению, следить за появлением признаков зависимости и ограничивать количество препаратов, которое выдается пациентам.

Реальность медицины такова, что мы, врачи, ведем себя так, будто мы все знаем. Мы верим в это, потому что у нас есть передовая техника, великолепные храмы, называемые больницами, верим, что у нас есть все ответы. Но реальность сильно отличается от этой благостной картины, и поэтому нас бросает от одной неудачной фармакологической или хирургической терапии к другой, и мы не признаем, что решение вопросов здравоохранения в странах первого мира – это сложная задача. Нельзя дать таблетку от неправильного образа жизни, хорошее самочувствие нельзя прописать в рецепте.

До тех пор, пока пациенты не бросят вызов врачам и не примут более активное участие в принятии решений, касающихся их самочувствия, мы, вероятно, будем продолжать в том же духе, и в ближайшие лет сто мы, вероятно, вернемся к повсеместному назначению опиоидов – и возможно, конопля станет нашим новым морфином.

Глава 5

Боль без травмы

Обычно боль проходит. Не эффектно, как нежеланный гость, а тихо. В конце она становится почти незаметным покалыванием, ощущаемым на грани восприятия, и затем исчезает совсем. Болевая сигнализация выключается, потому что тело вылечилось. Однако бывает и так, что, несмотря на заживление тканей, боль остается.

В обществе боль, как правило, воспринимается симптомом травмы или болезни, и первоочередной задачей врачей считается поиск причины. Врачи собирают анамнез – сводят в одну историю разные факты – и по результатам ставят диагноз, чтобы сузить весь комплекс жалоб и симптомов человека к одному понятному истоку: причине боли.

Однако боль – очень сложная биологическая сигнализация. Это древнейший механизм со своими проводящими путями, связанными с различными участками мозга; тем не менее это не конкретная инструкция по поиску источника боли, какой мы привыкли ее считать. Заболевания некоторых органов, например, сердца или поджелудочной железы, проявляются неотчетливо локализуемой болью в левой руке или в пупочной области соответственно. Таким образом, как мы видим, значение, придаваемое боли как специфическому симптому, часто бывает преувеличено. Однозначный диагноз – причину боли – можно поставить не всегда. Инструменты, которыми традиционно пользуются врачи для постановки диагноза, бывают разными, например, берутся из анамнеза: англоязычным студентам предлагается мнемонический акроним для запоминания этапов диагностики боли, составленный по имени Сократа (Socrates) – site (локализация), onset (возникновение – внезапное или постепенное), character (характер), radiation (иррадиация боли), associations (сопутствующие симптомы), time course (продолжительность), exacerbating/relieving factors (факторы, способствующие облегчению/обострению) и severity (интенсивность). Еще врачи проводят осмотры, анализы и исследования.

В наши дни, напротив, студентов-медиков обучают Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации. Сперва врач налаживает контакт с пациентом, задавая открытые вопросы, активно слушая и демонстрируя участие. В то же время врач собирает информацию, чтобы понять как физиологическую причину заболевания, так и психосоциальные факторы, которые могли повлиять на него. Перемена в подходе врачей связана с тем, что изменилось понимание понятий «заболевание» и «плохое самочувствие». Заболевание – это диагноз, который, по мнению врача, надо поставить пациенту, а плохое самочувствие – это то, от чего страдает пациент. Доктор обследует и лечит от заболевания, а пациент жалуется на плохое самочувствие. Заболевание определяется методами, схожими с традиционным методом постановки диагноза: сбор анамнеза, проведение исследований и анализов, чтобы можно было сократить список потенциальных «подозреваемых» и понять, какой орган работает неправильно. Концепция плохого самочувствия подразумевает взгляд на заболевания со стороны пациента, поскольку это может влиять на то, насколько успешным будет лечение. К сожалению, большинство врачей все еще практикует редукционистский подход, игнорируя психосоциальные аспекты здоровья человека.

К примеру, боль в пояснично-крестцовой области может случиться у каждого, она часто объясняется дисфункцией различных частей позвоночника, который представляет собой очень сложную структуру из расположенных друг на друге тел позвонков. Врачи разработали различные обследования, чтобы сымитировать боль, которую испытывает пациент, и, следовательно, определить ее причину – найти источник боли и участок спины, который можно «починить» с помощью винтов и стержней, решить проблему при помощи скальпеля или прижигания нервных окончаний. Так делают те, кто, попав в редукционистскую ловушку, пытается вычленить одно заболевание и сформулировать его ход. К сожалению, особенности строения позвоночника не так-то просто загнать в подобные рамки, и иннервация позвоночника – сложный процесс: один нерв может сообщать чувствительность сразу нескольким структурам.

Итак, ноцицепция – определение вредного воздействия при помощи специализированных рецепторов и нервных окончаний, и информация о повреждениях в организме передается в спинной и головной мозг, однако сама боль – это то, как человек воспринимает полученные сведения. Боль возникает из-за того, что человек пропускает информацию о полученных повреждениях через свой жизненный опыт и нынешнее психологическое состояние. Информация о повреждениях проходит также через культурную и социальную призму конкретного человека, и то, что он расскажет врачу о болевых симптомах, будет сильно зависеть от психосоциального состояния человека.

Представление о том, что разум человека отделен от тела, а не сплетен с ним в тесном единстве, приводит к тому, что врачи ставят неверные диагнозы и, как следствие, проводят некорректное лечение. Когда тело рассматривается как машина и внимание сосредоточено на поиске болезни, переломах костей, травмах связок или неправильной работе органов, влияние психологических и социальных факторов на то, с чем изначально приходит к врачу пациент, а также реакция на лечение, игнорируется, что, в свою очередь, ведет к некорректному лечению и медленному восстановлению функций организма.

Как мы уже выяснили, боль – это ненормальные ощущения в организме человека, которые интерпретируются им в соответствии с его уникальным опытом и понятиями о норме. Боль представляет собой конечное выражение того, как человек осознает свое тело и насколько он толерантен к дискомфорту. Когда дело доходит до восприятия и осознания боли других людей, боль воспринимается через призму культуры: если боль появляется вследствие очевидных причин вроде перелома конечностей или скелетно-мышечных деформаций, тогда ее довольно легко осознать; если же боль появляется скрыто и развивается постепенно – это осознать уже сложнее. Люди во всем ищут причину, и, если ее не объяснил врач, тогда мы выстроим свою версию происходящего в рамках собственного культурного контекста. Итак, что же происходит, когда боль и плохое самочувствие остаются дольше «официального» периода выздоровления, но изначальная причина так и не проявилась, будь то первоначальное заболевание, травма или продолжительное нарушение целостности тканей? В этом случае считается, что пациент страдает от хронической боли.

Хроническая боль делится на две категории: первичная хроническая боль (например, синдром фибромиалгии, рефлекторная симпатическая дистрофия, неспецифическая боль в пояснично-крестцовом отделе) и вторичная. Первичная хроническая боль определяется как боль в одной или более анатомических областях, которая сохраняется либо повторяется дольше трех месяцев и связана со значительными психологическими переживаниями либо функциональными нарушениями (иными словами, тем, что влияет на повседневную жизнь и ограничивает выполнение социальных функций), а также не объясняется другой (не первичной) хронической болью. Это новое определение, применимое к синдромам хронической боли, которые сами по себе считаются заболеваниями. Вторичный симптом – персистирующая боль, которая возникла в результате онкологического заболевания, повреждения нерва или травмы, – например, боль, которая остается после зажившей травмы позвоночника, или постгерпетическая невралгия, которая не проходит из-за того, что вирус повредил нервы.

Как-то раз в субботу я познакомился с Хелен. Иногда я провожу прием по субботам, когда в больнице тихо и можно перевести дух (а еще таким образом можно отговориться от субботней уборки дома). Хелен была одета с иголочки; с ней пришел муж. Со стороны они казались любящей парой, где люди заботятся друг о друге – обычно так и есть, если к врачу супруги приходят вместе; порой забота партнера даже мешает врачу. Хелен была немногословна – так бывает у пациентов, которых направили в клинику боли. Нейрохирургическая клиника, кардиологическая клиника, центр респираторной медицины – названия этих учреждений внушают уверенность в том, что там вам помогут – в отличие от клиники боли. Женщину ко мне направил нейрохирург, потому что она жаловалась на боль в руках и ногах. Нейрохирург сказал, что показаний к операции на позвоночнике нет, потому что это не избавит пациентку от боли. Ей было непонятно почему: она уже перенесла две операции в шейном отделе и считала, что ее симптомы – признаки той же самой болезни, и по ее логике врач должен был назначить третью операцию. При этом от предыдущих двух операций легче не стало – порой я поражаюсь и даже слегка завидую тому, как люди безоговорочно верят в авторитет хирурга и скальпеля.

Хелен было 48 лет, она работала операционной медсестрой – то есть проводила много времени на ногах, ассистируя хирургической бригаде во время операций. Обычно операции длятся по три-четыре часа, и операционным медсестрам приходится иметь дело с большими, тяжелыми операционными подносами, а также подсчитывать количество тампонов, чтобы ни один не остался во внутренностях пациента – оставить в животе тампон легче, чем кажется. У Хелен двое детей-подростков и еще взрослый ребенок, у которого уже есть свои дети. Так что она была одновременно матерью, бабушкой, женой и медицинским работником. Я расспросил ее о болевых ощущениях и узнал, что болит у нее почти все и почти всегда – это глубинная боль, которая усиливается к вечеру. У нее болят конечности, она постоянно чувствует себя уставшей, начались проблемы с памятью, по утрам она не чувствует себя отдохнувшей, и у нее время от времени без видимой причины падает настроение.

Я предположил, что Хелен страдает фибромиалгией. Фибромиалгия малоизучена; считается, что это распространенная дисфункция нервной системы. Мы не знаем, что ее вызывает, но пациенты жалуются на распространенную болезненность мышц во всей брюшной полости. Спровоцировать фибромиалгию могут повреждения мягких тканей, как, например, те, что получают в дорожной аварии, а также длительный стресс. В обычной ситуации повреждения мышц и связок, полученные в аварии, будут отдаваться острой болью в течение нескольких недель, но при определенной генетической предрасположенности стресс (как от физических повреждений, так и из-за психологических причин) может спровоцировать развитие у человека распространенной персистирующей боли.

Фибромиалгия и похожие состояния, такие как синдром хронической усталости, которые подпадают под название «синдромов центральной сенсибилизации», могут быть спровоцированы некоторыми инфекциями, например, болезнью Лайма или вирусным гепатитом. Психологический стресс, в том числе участие в военных действиях, также может способствовать развитию фибромиалгии и схожих состояний. По всей видимости, человек становится уязвимым к синдромам центральной сенсибилизации при определенной комбинации генетических факторов. Самой по себе генетической предрасположенности недостаточно, чтобы спровоцировать такое состояние, однако в комбинации с внешними факторами, как те, что упоминались выше, она способна привести к сбоям в нервной и эндокринной системах и влечет за собой гиперчувствительность болевой сигнализации, а также смежных систем, контролирующих, например, сон и настроение.

Пациенты с фибромиалгией жалуются на проблемы со сном, хроническую усталость и ухудшение памяти. Кроме того, у них могут развиться распространенные неспецифические и сбивающие с толку (потому что указывают сразу на множество заболеваний) симптомы, например, нарушения функций мочевого пузыря без видимой причины, одышка при отсутствии респираторных заболеваний, головокружение при отсутствии неврологических нарушений, жжение, онемение и покалывание при здоровых нервных окончаниях, синдром раздраженного кишечника и множество других. Поставить диагноз фибромиалгии можно по диагностическим критериям: пациент заполняет опросник, указывая, что именно у него болит, насколько сильны когнитивные нарушения, усталость, насколько поверхностный сон. Также они должны по шкале оценить, насколько сильно их беспокоят те или иные расстройства, чтобы затем мы могли посчитать суммарный балл. Если у пациента отсутствуют другие заболевания, способные объяснить симптомы и количество набранных баллов, у пациента диагностируют синдром фибромиалгии. Фибромиалгия может также протекать одновременно с другими хроническими заболеваниями, такими как остеоартроз, ревматоидный артрит и системная красная волчанка. Симптомы примерно у 10–30 % пациентов с указанными заболеваниями также отвечают критериям фибромиалгии.

Когда я объяснил все это Хелен, она взглянула на меня довольно скептически, как и большинство пациентов, с которыми я говорю о фибромиалгии. В мире, в котором верят в конкретные, видимые признаки заболевания и плохого самочувствия, где можно пройти любое обследование или сдать анализ крови практически на все, мысль о том, что у тебя может что-то быть не в порядке с нервами, для большинства людей звучит психологической чушью. «Я понимаю, что загрузил вас довольно большим объемом информации, – сказал я, – поэтому, наверное, я лучше дам вам информационные буклеты о фибромиалгии, управлении болью и о том, какую роль в ее лечении занимает клиническая психология, которые вы сможете почитать дома». Я предложил ей прийти ко мне на повторный прием, если ей будет что-то непонятно или, как вариант, если все понятно и она хочет выработать с врачом порядок действий, чтобы облегчить свое состояние, она может записаться к одному из наших клинических психологов. Я чувствовал, как она сдерживается и как ей хочется более конкретного решения своей проблемы; это была не самая моя удачная первичная консультация с точки зрения результативности.

По прошествии месяца Хелен позвонила в клинику и записалась на повторный прием. Сев напротив меня, она сказала:

– Я не понимаю. Не понимаю, почему, если у меня болит рука, это не потому, что у меня защемление нерва в шейном отделе. Я не понимаю, как у меня может болеть рука от чего-то еще, а не от защемленного нерва или проблем с мышцами. Вы считаете, что я надумала себе эту боль? Что все проблемы от головы?

Она расплакалась. Муж наклонился к ней с беспомощным видом и нежно погладил по колену. Когда в клинике кто-то плачет, мне всегда приходит на ум выражение «личная боль»; пациент в такие моменты оказывается наедине с собственной болью. Нет горшего одиночества, чем одиночество человека, страдающего от боли. В отличие от ребенка, который стукнулся головой и успокоился в родительских объятиях, человек, страдающий от хронической боли, не получает облегчения в объятиях дорогих ему людей, потому что боль безжалостна, а обниматься весь день невозможно.

В организме есть нервная система, образующая сеть по всему телу, и сбои в этой системе выливаются в хроническую боль. Чтобы объяснить пациенту, что он чувствует, я вбиваю в поисковике словосочетание «нервная система» и показываю найденные картинки. Я объясняю, что нервная система работает как автосигнализация, которая срабатывает, потому что кто-то влез в машину, – это острая боль, а когда машину починили, а грабителей поймали, сигнализация выключается. Но иногда сигнализация срабатывает, даже если в машину никто не лезет, и в данном случае проблема заключается в самой сигнализации. И боль, и громкий звук автосигнализации – это реальные вещи, не придуманные; тем не менее проблема не в механизме, а в том, как функционирует система. К сожалению, в случае хронической боли сигнализацию нельзя выключить, если она сломана, – автовладелец может только научиться контролировать свою реакцию на эти звуки.

Это самая сложная часть моей работы – давать ответы, которые не предлагают исцеление. Большинству людей сложно осознать и принять тот факт, что нужно управлять ситуацией, а излечиться раз и навсегда не выйдет – нельзя ничего вырезать, нельзя срастить кость, заменить сустав.

Я говорю Хелен, что современные технологии еще не настолько совершенны, чтобы суметь провести диагностику или анализ крови, которые докажут, что она страдает от хронической боли. Она говорит, что самое сложное для нее – это когда она попыталась объяснить, что такое фибромиалгия, своим коллегам, они ответили: «А, так это ты сама себе придумала, все проблемы от головы». Они решили, что своим состоянием она пытается отговориться от работы. К сожалению, такая реакция встречается довольно часто даже среди врачей; это результат непонимания того, как и почему развивается хроническая боль.

Наряду с фибромиалгией существует еще один первичный синдром хронической боли, который называется комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС), он же синдром Зудека. О нем я хочу поговорить отдельно. КРБС – это очень необычное состояние. Он может развиться спонтанно либо в результате травмы – например, из-за перелома или планового хирургического вмешательства, но в обоих случаях боль остается даже после заживления тканей. Впервые КРБС встречается в работах Сайласа Уэйра Митчелла, американского врача, который описал этот синдром на примере солдат, выздоравливавших после огнестрельных ран, полученных в годы Гражданской войны в США. Раньше синдром назывался атрофией Зудека (из-за истончения костей, наблюдавшегося у пациентов), рефлекторной симпатической дистрофией (из-за изменения цвета, температуры и отекания пораженного участка) и альгодистрофией (из-за истончения костей, обесцвечивания тканей и нездорового внешнего вида пораженной конечности; происходит от древнегреч. algos – «боль», dys- приставка, означающая «плохой», и trophy – «поддержка», «питание»). Термин КРБС появился в 1995 г., чтобы избежать путаницы в терминологии и способствовать дальнейшему изучению синдрома.

Название этого заболевания показывает, как мало он изучен: термин представляет собой словосочетание из четырех слов, которыми пытаются описать это загадочное явление. Синдром называется «комплексным» – врачи используют этот термин, когда не понимают, что это за феномен и откуда берется. Он «регионарный», то есть поражает отдельные участки – руку или ногу. Боль является основным симптомом этого состояния, и обычно у нее нет видимых причин, поскольку повреждения залечены, а сама она «несоразмерна» тому, что ее изначально спровоцировало. Врачи используют слово «синдром», когда описывают что-то, чье происхождение они не знают, но замечают определенные изменения и выслушивают от пациента жалобу на симптомы.

Чтобы лучше понять КРБС, нужно сначала представить, как обычно тело отзывается на повреждения: покраснением, отеком, болью и повышенной чувствительностью при прикосновении к поврежденному участку. При КРБС все эти признаки выражены гораздо сильнее, становятся хаотичными и держатся дольше, чем обычно. Конечности пациентов с КРБС меняются: становятся горячее или, наоборот, холоднее, меняют цвет, могут дрожать или плохо двигаться – все это происходит не из-за боли, а из-за поражений нервной системы, которые мы пока не можем объяснить. Пораженные участки могут лысеть, больная конечность или ногти на ней меняют цвет. Ногти либо не растут совсем, либо, наоборот, растут слишком быстро, на конечностях могут выпадать волосы. Поначалу симптомы выражены слабо и постепенно могут сойти на нет, но боль остается у 15 % пациентов. Из-за разнообразия клинических проявлений синдрома диагностика проводится на основании пересмотренных критериев КРБС, так называемых будапештских критериев (Budapest criteria), получивших свое название из-за конференции, где согласительной группой при Международной ассоциации изучения боли были предложены новые критерии диагностирования КРБС. Теперь в их список включены изменения цвета, отек и прочие перечисленные выше признаки, выраженные в достаточной степени.

Это заболевание трудно поддается лечению и требует реабилитации уже на ранних стадиях потери нетрудоспособности. Необходимо уменьшить боль в сотрудничестве с физиотерапевтами, массажистами и инструкторами ЛФК. Также уменьшить боль поможет электрическая стимуляция спинного мозга, которую мы обсудим в главе 8. Для восстановления нужно заставить пораженную конечность двигаться так, чтобы нервы и иммунная система смогли «перезагрузиться» и заглушить избыточную реакцию, спровоцированную КРБС. Если зайдет речь о получении через суд компенсации за нанесенный ущерб в результате полученной травмы, КРБС является достаточно серьезным диагнозом, поскольку он сильно влияет на трудоспособность, и, согласно тематической литературе, с судебно-медицинской точки зрения шанс на выздоровление низкий.

КРБС сложно диагностировать, и потому специалисты довольно часто спорят, верен ли диагноз, особенно когда речь идет о судебно-медицинских экспертизах. Когда синдром обостряется, даже самый ревностный специалист в области медицины боли, выступающий в суде на стороне защиты, не может отрицать его наличие. Но КРБС способен проявляться также и в более мягкой форме, и у медэкспертов связаны руки, если врач-консультант проводит осмотр пациента, не применяя в диагностике будапештские критерии.

Мы понимаем, что хроническая боль не надумана, она реальна и возникает в результате того, что нервная система работает неправильно. Мы знаем, что пациенты, страдающие от хронической боли, чувствуют себя плохо и каждый день ощущают дискомфорт. Также мы знаем, что при хронических заболеваниях нетрудоспособность и боль жестко не связаны между собой. Если вы сломали руку, какое-то время вы не сможете нормально ею пользоваться – до тех пор, пока не срастется перелом и не восстановится подвижность конечности. В случае хронической боли все повреждения заживают, и единственное, что определяет трудоспособность, – это природная стойкость перед лицом трудностей. Она, например, помогает диабетикам: качество компенсации диабета ограничивается не только доступностью медицинской помощи или лекарств, не механизмами действия этих лекарств, но и отношением пациента к заболеванию. Если ваше отношение рационально – вы соблюдаете диету и поддерживаете уровень сахара в норме, то можете даже стать премьер-министром или стать олимпийским чемпионом, но если вы пустите болезнь на самотек, то результатом может стать ампутация, гемодиализ или инфаркт миокарда. (Вероятно, речь идет о Терезе Мэй, бывшем премьер-министре Великобритании, которая страдает сахарным диабетом. – Прим. пер.) Болезнь одна и та же, разница только в том, как люди себя ведут и как относятся к своей болезни.

Мне кажется, что именно наличие у людей этого выбора порой усложняет мне работу. Я люблю своего отца. Он работает врачом общей практики уже сорок с лишним лет и пока на покой не собирается. Я бы хотел, чтобы мой отец жил вечно. Недавно я разговаривал с ним после его визита к кардиологу на плановый осмотр, в ходе которого ему провели стресс-тест, зарегистрировали ЭКГ с нагрузкой. Кардиолог назначил ему очередной препарат, снижающий уровень холестерина. Однако отец любит картошку фри из местной забегаловки и бомбейский карри. Он не собирается менять свой образ жизни, и единственное, что может помочь ему жить дольше и хорошо себя чувствовать, – это сделать правильный выбор в отношении картошки фри и карри. Когда мы кого-то любим, сложно принять их неверный выбор. Но когда ты врач в клинике боли, предлагающий человеку шанс на улучшение его состояния, ты, как правило, не погружаешься в его ситуацию. Какое место в его жизни занимают боль и связанная с ней нетрудоспособность? Какое ему будут выплачивать пособие по инвалидности из-за диагностированной фибромиалгии? Как влияет боль в пояснично-крестцовом отделе на его отношения с женой? Бросит ли она его, если ему станет лучше? Какие у него отношения с семьей – продолжают ли его считать главой семьи, если хроническая боль поглощает все его внимание? Несмотря на то, что с точки зрения доказательной медицины ты предлагаешь ему верное решение, предложение врача пройти реабилитацию, как правило, выбивает всю семью из колеи.

Есть три варианта, как можно реагировать на хроническую боль: можно постоянно переживать, когда в очередной раз срабатывает болевая сигнализация, можно ее игнорировать (но игнорирование, как правило, стоит больному больших усилий), а можно научиться жить с этой неприятной особенностью своего организма. Да, периодически вам будет больнее, чем обычно, – например, если вы испытываете стресс или расстраиваетесь из-за чего-то, но порой вы будете так заняты своими делами, что болевые ощущения не особенно будут вас беспокоить. При этом, в отличие от других хронических заболеваний, таких как диабет или артериальная гипертония, которые никак себя не проявляют, если нет обострения, боль – это такое состояние, которое будет сопровождать вас постоянно. Оно будет требовать внимания, как комнатная собачка, тявкающая где-то у вас в ногах. Это отвлекает, мешает, это мучает вас и влияет на ваше поведение, потому что если вы испытываете боль постоянно, то вы не можете делать то, что делали обычно, и со временем перестаете быть самим собой.

Медицине пока не ясно, почему у некоторых людей травмы перерастают в персистирующую боль, но мы думаем, что этому есть ряд биологических причин. Возможно, у пациентов, испытывающих хроническую боль, в организме вырабатываются какие-то особые ферменты, усиливающие предрасположенность к персистирующей боли; существует фермент, расщепляющий норадреналин и серотонин, нейротрансмиттеры, которые влияют на настроение и на боль, а у людей с хронической болью этот фермент, вероятно, присутствует в аномальной форме, и расщепление усиливается, что приводит к снижению уровня содержания этих нейротрансмиттеров, повышающих настроение и ослабляющих ощущение боли. Мы также считаем, что есть психологические факторы (мысли, чувства), которые провоцируют физиологические изменения, например, трансформируют химические процессы в мозге, и это приводит к развитию хронической боли. Иными словами, если человек склонен к катастрофизации – преувеличению, рефлексии и беспомощности перед лицом неприятностей, это может повлиять на нормальную работу нервных сетей мозга (коннекто́ма), что, в свою очередь, влияет на то, как работают мышцы и нервы; вместо того чтобы болевые ощущения сошли на нет, они только усиливаются. (Коннекто́м – полная совокупность связей в нервной системе. – Прим. пер.) Кроме того, на работу ноцицепторов также влияет генетическая предрасположенность: у кого-то они более многочисленны и восприимчивы, а потому в большей степени подвержены воспалению или более длительным повреждениям. Кроме того, у этих людей могут наблюдаться изменения в работе спинного мозга, которые ведут к повышенной выработке возбуждающих нейромедиаторов в роге спинного мозга в ответ на сигналы, поступающие с рецепторов кожи или из других тканей. Это приводит к «феномену взвинчивания» в спинном мозге, который посылает все больше сигналов в мозг.

При хронической боли, от которой человек страдает уже долгое время, меняется даже головной мозг. Количество серого вещества в мозгу пациентов с персистирующей болью с течением времени сокращается, и в нем формируются новые связи, из-за которых мозг становится более восприимчивым к боли в целом. Есть горькая ирония в том, что люди, у которых развивается хроническая боль, сильнее воспринимают боль в целом из-за изменений, вызванных ею же. Поэтому люди, страдающие хронической болью, которым предстоит пройти через операцию, не имеющую отношения к собственно боли, с большей долей вероятности будут испытывать более сильную послеоперационную боль из-за того, что у них уже есть хроническая.

В медицине также существует теория «прилипчивости» боли – ее предложили, чтобы лучше понять, почему у некоторых людей, перенесших травму, развивается хроническая боль, а у некоторых – нет. Согласно теории, боль «прилипает» к человеку из-за комплекса генетических, внешних, социальных и психологических факторов. Мы видим физиологические изменения в организме людей, страдающих от хронической боли, – изменения в том, как нервная система взаимодействует с мозгом, например, но мы пока не понимаем, что это означает. В конечном счете нам очень не хватает биоповеденческой модели, которая бы объяснила развитие хронической боли.

В мозгу у пациента, склонного к катастрофизации, активируются участки мозга, которые умножают число путей, по которым проходят болевые импульсы. Этот процесс похож на образование новых каналов в русле реки. Поначалу вода течет тонкой струйкой, но, так как воды поступает все больше, русло становится все шире, а струйка в конце концов превращается в мощный поток. Частично на это влияют изменения в поведении, которые происходят в мозгу пациента. Пациенты, некогда получившие травму ахиллова сухожилия и до сих пор испытывающие боль, могут решить, что сухожилие еще не зажило, и перестанут ходить. Если они перестанут ходить, сухожилие истончится и потеряет гибкость. При попытке двигаться они испытают боль, что только усилит мысль о том, что врачи что-то недосмотрели и нога не зажила. Они могут попасть к врачу, который не скажет, что нужно пройти реабилитацию, а надо ориентироваться на болевые ощущения. Как следствие, из-за продолжительной боли они станут двигаться еще меньше, ухудшая этим ситуацию. Мы побуждаем людей проходить реабилитацию, несмотря на боль, убеждая, что она безопасна. Однако не каждый врач согласен с этим подходом, и, когда к такому врачу попадает пациент, который боится боли, это может привести к ухудшению его состояния.

У меня сердце сжимается, когда я встречаю пациента, который говорит, что в последний раз он работал дай бог в начале 1990-х, потому что знаю, что жизнью этого больного теперь управляет хроническая боль. Вырвать такого человека из порочного круга практически невозможно, потому что в этом случае врач пытается не просто предложить лечение, но еще и заодно разрушить весь образ жизни человека. Как налогоплательщик и врач-консультант я думаю: «Его трудоспособность можно восстановить, если бы только он сам этого захотел», – но тут же понимаю, насколько наше общество во многих отношениях содействует развитию хронической боли. Постоянная боль влияет на формирование личности, и это лежит в основе того, как человек справляется с бытовой рутиной. Если общество, в котором живет человек, поддерживает принятие на себя роли инвалида, тогда велика вероятность, что человек пойдет именно этим путем. Как уже упоминалось, хроническая боль не сигнализирует о повреждении тканей; есть люди, которые учатся жить, несмотря на постоянную боль, а есть те, кто сдается и подчиняет себя боли. Впрочем, этот выбор не все делают сознательно.

За десять лет моей работы с болью мне как врачу становилось все яснее, что многое из того, что делается в современной медицине, довольно-таки бесполезно – если только речь не идет о лечении опухоли, которую можно удалить и, возможно, продлить этим жизнь, или о травмах, или об инфекционных заболеваниях. Во всем остальном мы занимаем неверную позицию в лечении. Не мы должны лезть на амбразуру – это должны делать специалисты, которые могут мотивировать людей и побуждать измениться не только конкретного человека, но и общество в целом. Когда вам со всех сторон говорят есть меньше сахара, а потом вы идете в магазин и видите только две полки с «нормальной» едой, а не перекусами, вы сталкиваетесь с обществом, которое не хочет, чтобы люди вели здоровый образ жизни.

Система здравоохранения – врачи, медсестры и прочие медицинские работники, больницы и лечебные центры – строится на возможности прийти к одному диагнозу на основании ряда жалоб и принять решение, опираясь на один этот диагноз. Здравоохранение – отрасль деятельности, известная со времен Вавилона, Древнего Египта и Греции, и иногда поддержание этой отрасли и существующего положения дел в ней становится для людей, работающих в этой отрасли, более сильным мотиватором, чем собственно облегчение страданий больных, для служения которым и были созданы медицина и здравоохранение. Поэтому отрасли сложно признать, что она ограниченна в знаниях в случае лечения хронической боли, и вместо того, чтобы пытаться использовать другой подход, немедикаментозный, врачи часто передают таких пациентов друг другу, как горячую картофелину.

Как видно из этой главы, хроническую боль невероятно трудно принять как врачам, так и пациентам, потому что такая боль не связана с конкретной болезнью или травмой, которую легко диагностировать с помощью современных технологий. Нет анализа крови или сканирования, которое может определить хроническую боль. Помня о том, что проблемы существуют уже на стадии диагностики, мы рассмотрим методы, с помощью которых различные врачи пытались справляться с хронической болью, а то и «лечить» ее.

Глава 6

Управление болью: иглы, наркотики и скальпели

Когда меня просят взять для обучения группу, будь то студенты-медики, молодые или уже опытные врачи или даже коллеги, я обычно цитирую Марка Аврелия (римский император, правивший с 161 по 180 г.). Он любил напоминать себе и окружающим, что «все, что мы слышим, – это мнения, а не факты; все, что мы видим, – это точка зрения, а не правда». Марк Аврелий воспитывался в философии стоицизма, и даже сегодня остается популярной его книга «К самому себе» – это сборник мыслей, а также напоминание самому себе быть скромным, терпеливым, сопереживающим, щедрым и решительным перед лицом трудностей. Говорят, он даже нанял человека, работа которого заключалась в том, чтобы ходить подле императора и повторять: «Ты всего лишь человек, всего лишь человек».

Когда речь заходит о подходе к облегчению страданий и методах, с помощью которых можно это сделать – как в медицине в целом, так и в новой ее области, например, медицине боли (алгологии), – я считаю полезным напоминать себе слова Марка Аврелия о том, что моя точка зрения – это всего лишь мимолетное явление в истории, и спустя век на процедуры, по поводу которых мы спорим, ругаемся и разводим столько шума, будут смотреть со смесью веселья, интереса и удивления. Потомки будут воспринимать стереотипы, ограниченность доступных нам научных инструментов, наше высокомерие так же, как мы сейчас поражаемся действиям врачей, которые считали кровопускание панацеей от всех болезней – в те времена, когда любое заболевание считалось результатом дисбаланса четырех «телесных соков» в организме.

Когда врач точно не знает, от чего именно лечит пациента, он использует метод проб и ошибок; в клинической медицине это уже давно не новость. Недостаточное понимание причин заболевания ведет к необдуманному назначению лечения, которое в итоге грозит серьезнейшими последствиями. Оливер Уэнделл Холмс, член Верховного суда США, работавший в начале XX в., говорил: «Избави нас Бог от лечения более невыносимого, чем сама болезнь». Возможно, именно поэтому древние лекари недвусмысленно заявляли: primum non nocere – «[прежде всего] не навреди».

«Вред» – это довольно интересное понятие: не всегда речь идет об очевидном вреде, например, смерти, или параличе из-за неверно введенной иглы, или плохо сделанном иссечении тканей, или бездумно назначенном препарате. Вредом также может считаться потворство пациенту, который использует назначенные врачом повторные инъекции, чтобы оправдать свою нетрудоспособность и направить письмо на получение финансовой помощи от государства в связи с нетрудоспособностью. Вред может быть в том, что пациент так полагается на действие инъекций, что машет рукой на соблюдение здорового образа жизни и медитации, которые помогли бы организму управляться с болью и нетрудоспособностью. Вред можно нанести, продолжительное время делая пациенту инъекции стероидов и тем самым вызывая у него остеопороз, но так медленно, что первопричина заболевания будет уже не ясна.

Современные методы медицинского вмешательства, придуманные для управления болью, могут нанести вред, если не уметь правильно их применять. Схематично их можно разделить на три категории: первые – это разрушение нервов, вторые – применение препаратов вроде местных анестетиков и стероидов, которые вводятся в пространство рядом с суставами или нервными окончаниями, а третьи – стимуляция нервной системы посредством электричества (стимуляции спинного мозга). Все эти методы естественным образом попали в набор компетенций анестезиологов, задача которых – блокада нервов в интраоперационном периоде, чтобы хирург смог провести операцию, а также проведение анестезии во время родов. Пациентов, страдающих от неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе или периферической невропатии (ишиаса) из-за раздражения корешков спинномозговых нервов, таким образом, легко можно вылечить с помощью инъекций. Есть нечто общее между малоинвазивными методами лечения в анестезии в целом и в алгологии в частности, однако в анестезии инъекции используются для обезболивания только на короткое время – в течение и после операции, а в алгологии к проблеме подходят совершенно иначе.

Современные интервенционные методы лечения боли, которые, к слову сказать, постепенно сдают позиции во многих странах из-за недостатка доказательств их эффективности, в основном заключаются в применении стероидов. Стероиды были открыты в 1920-х гг., но успешно применять их для лечения пациентов, страдающих от ревматоидного артрита, начали только после Второй мировой войны – использовали стероидный препарат кортизон. Потрясающий эффект стероидов при лечении ревматоидного артрита сделал эту группу препаратов основной для лечения воспалительных процессов при ревматических заболеваниях. Высокая противовоспалительная активность стероидов привела к тому, что эти препараты стали применять для лечения воспалительных процессов в позвоночнике, в частности нервных корешков. Первичное изучение использования стероидов для лечения воспалений нервных корешков проводились на контрольных и экспериментальных группах пациентов без разделения по диагнозам. Это делалось, чтобы понять, работает ли лечение, или же полученный результат был случайностью. В течение сорока лет (до 1993 г.) большинство этих исследований были ретроспективными – рассматривались случаи пациентов, которых лечили с помощью эпидуральных инъекций стероидов, и результаты публиковались в отчетах. Ретроспективные исследования известны своей предубежденностью, скорее всего, потому что в них не хватает данных о побочных эффектах. Первые же проспективные исследования показали смешанные результаты. У одних пациентов благодаря эпидуральным инъекциям стероидов наблюдалось поразительное улучшение, а на других, при попытке лечить хроническую боль, вызванную верифицированной грыжей межпозвоночного диска в поясничном отделе, те же самые инъекции не действовали вообще, как если бы они принимали плацебо. Несмотря на слабую доказательную базу, врачи до сих пор продолжают назначать эпидуральные инъекции стероидов.

До принятия Нюрнбергского кодекса (1947) и Хельсинкской декларации (1964) и наступления эпохи доказательной медицины врачи свободно экспериментировали на людях, не заботясь о том, чтобы проводить этически корректные, тщательно продуманные исследования, за ходом которых следили бы ответственные организации; исследования, направленные на определение влияния условий эксперимента на результат (то есть разницы между реальным результатом и эффектом плацебо); исследования, которые определили бы безопасность изучаемого лечения. В 1911 г. впервые было высказано предположение, что источником боли в спине являются дугоотростчатые (межпозвоночные) суставы поясничного отдела – подвижные соединения между костями позвоночника, а термин «синдром фасеточных суставов» появился в 1933 г. Чтобы понять, действительно ли боль в спине вызывается поражением именно этих суставов, было проведено так называемое провокационное исследование (в противоположность клиническому исследованию); за него взялась группа врачей под руководством Карла Хирша в 1963 г. Он и его коллеги вводили добровольцам гипертонический солевой раствор – сильно раздражающее вещество – в дугоотростчатые суставы, вызывая тем самым боль в нижней части спины, а именно в крестцово-подвздошной и ягодичной областях. Результаты они опубликовали в «Исследовании боли в нижней части спины после введения гипертонического солевого раствора в диски, суставы и связки»:

«Чтобы проверить, вызывает ли раздражение хрящевых и связочных структур какие-либо симптомы, мы вводили в них гипертонический 0,1 % солевой раствор, пользуясь следующей методикой: одну тонкую длинную иглу вводили между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков трансдурально в четвертый и/или пятый межпозвоночные диски пациента, страдающего болью в пояснице. Другую иглу вводили в один из нижних дугоотростчатых суставов. Положение игл было проверено на рентгене как в прямой, так и в боковой проекции. Пациенты находились в положении горизонтально на животе, никакие виды анестезии не применялись. В межпозвоночный сустав вводили менее 0,3 мл раствора. Боль стала ощущаться спустя несколько секунд, и она сильно беспокоила пациентов».

Впервые лечебное введение стероидов и местных анестетиков в фасеточные суставы осуществили два хирурга-ортопеда – Верт Муни и Джеймс Робертсон в 1976 г., затем аналогичное лечение провели рентгенолог И.В. Макколл и его коллеги. Так, инъекции стероидов стали широко использоваться для лечения боли в пояснично-крестцовом отделе в течение следующих тридцати лет и вплоть до недавнего времени, пока не была доказана бесполезность такого лечения.

Ведутся споры относительно того, кто первым стал делать инъекции в эпидуральное пространство для лечения боли. Считается, что это был французский невролог Жан-Атаназ Сикар (1872–1929), хотя к тому моменту доктор Фернан Катлин (1873–1945), тоже родом из Парижа, уже несколько месяцев лечил своих пациентов эпидуральными инъекциями. Среди первых девяти пациентов, которым сделали эпидуральные инъекции, был человек, страдающий сифилисом, поразившим нервную систему, четыре человека с болью в пояснично-крестцовом отделе и четверо людей, страдающих невропатической болью. Сикар, проводивший эти процедуры, стал известен во время Первой мировой войны: он использовал спирт, чтобы разрушать периферические нервы для облегчения боли при, например, комплексном регионарном болевом синдроме. Возможно, из-за того, что доктор публиковался на французском языке, его работы были не так широко известны, и потому идея введения лекарств эпидурально для избавления от боли распространилась не так широко, как другие медицинские новшества. Сегодня мы назовем это «предвзятостью публикаций», и этот феномен продолжает тормозить прогресс в области медицины даже сейчас. Интересно отметить, что о заболевании, для лечения которого мы чаще всего используем стероидные инъекции (в противоположность эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде и во время родов), не было широко известно вплоть до 1934 г. Речь идет о грыже межпозвоночного диска, которая вызывает сдавливание или раздражение нервов, – по-другому заболевание называют ишиас. Поэтому вполне возможно, что пациенты, которым стало легче благодаря этому лечению, могли болеть ишиасом, и их случайное исцеление способствовало распространению данного метода лечения.

До сих пор ведутся споры о том, кто первым провел спинальную анестезию – американский невролог Джеймс Корнинг (1855–1923) или немецкий хирург Август Бир (1861–1949). Спинальная анестезия, или субарахноидальная блокада, отличается от эпидуральных инъекций, потому что эпидуральное пространство отделено от субарахноидального пространства твердой мозговой оболочкой (лат. dura mater – отсюда и идет название «эпидуральное пространство»). Субарахноидальное пространство заполнено спинномозговой жидкостью, и потому все, что сюда вводится, имеет прямой доступ к нервам самого спинного мозга, в отличие от эпидуральных инъекций, при которых лекарства получают доступ только к нервам, которые выходят из спинного мозга. В 1885 г. Корнинг ввел кокаин в интратекальное (субарахноидальное) пространство (в полость позвоночного канала) мужчины, страдавшего от зависимости от онанизма и недержания спермы; долгосрочное влияние такого лечения неизвестно. В 1898 г. немецкий хирург Август Бир успешно провел спинальную анестезию, введя 15 мг кокаина в жидкость, окружающую спинной мозг, своему пациенту Августу Хильдебрандту. Перед этим Бир провел процедуру еще шести пациентам. Он проверил эффект регионарной анестезии тушением сигары о кожу Хильдебрандта и сильным ударом по голени железным молотком, а также сильно сдавив и оттянув одно из яичек. В наши дни врачи стараются не использовать подобные методы, предпочитая им применение хлорэтила, который при испарении с кожи сильно охлаждает ее. Если пациенту перед этим ввести в спинномозговую жидкость местный анестетик, они ощущают испарение хлорэтила как тепло либо не ощущают вообще.

Введение местных анестетиков в интратекальное или субарахноидальное пространство практикуется для проведения операций в нижней половине тела, в том числе кесарева сечения, однако этого может быть недостаточно для лечения хронической боли. Интратекальное введение препаратов с незначительной дозой местного анестетика, опиоида или конотоксина (нейротоксина, который добывается из организма морского моллюска вида Conus magus) для блокады кальциевых каналов в нервах может использоваться для лечения хронической боли. Препарат вводится через имплантированную помпу, которую нужно время от времени пополнять. Однако пользы от этого лечения довольно мало, и людей отпугивает количество побочных эффектов. При онкологической боли иногда интратекально применяют фенол или спирт для деструкции нервов, но только при условии, что ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем время, которое займет регенерация нервов, так как после регенерации боль может стать еще сильнее.

Ко второй половине XX в. инвазивные методы лечения боли шагнули далеко вперед: если раньше пациентам с трудно поддающимися лечению онкологическими заболеваниями предлагали сложную нейрохирургическую операцию под наркозом, то теперь постепенно развивались более эффективные методы лечения онкологии и комплексной паллиативной помощи. Врачи продолжали проводить процедуру деструкции нервов, поскольку пациенты редко выживали, а потому более поздние осложнения от деструкции просто не наступали – человек мог скончаться до того, как у него возникнет боль от регенерирующих нервов или разовьется недержание. Некоторые виды деструкции нервов практикуются до сих пор, например, хордотомия, которая впервые была проведена в 1912 г.: в ходе операции уничтожаются проводящие пути на уровне шейного отдела спинного мозга пациента, страдающего от односторонней боли. Это инвазивное лечение, чреватое серьезными побочными эффектами, но пациентам с короткой ожидаемой продолжительностью жизни она действительно приносит облегчение от боли и страданий. По тому же принципу можно провести деструкцию нервов, ведущих к поджелудочной железе, с помощью спирта, фенола или глицерина, которые вводятся в соответствующий пучок нервных волокон, нарушая нормальную структуру нервов, растворяя жировую оболочку вокруг них и нарушая целостность калиевых и натриевых каналов на поверхности нерва, обеспечивающих передачу электрических импульсов по нервам. Но, в отличие от отдельных оптико-волоконных кабелей, передающих дискретные пакеты информации, нервы переплетены и неразделимы, а деструкция нервов, по которым проходят сигналы о боли, увы, также разрушает нервы, которые контролируют функции кишечника, вызывая диарею, недержание мочи и кала, а также паралич ног.

Эти процедуры сейчас используются реже и рациональнее, потому что уровень выживаемости больных раком выше, и мы сильнее полагаемся на действие болеутоляющих и противоопухолевых препаратов для борьбы с онкологической болью. Поскольку нервы регенерируют после деструкции с помощью глицерина и спирта, а регенерирующий нерв бессистемно формирует новые натриевые и калиевые каналы, долгосрочные последствия деструкции нервов затем становятся тяжелее, чем та боль, которую должна была вылечить процедура. Вновь образованные каналы ведут себя как потертый конец разорванного электрического кабеля: искрятся, горят и шипят, отчаянно пытаясь провести электрический сигнал с информацией к той части нерва, от которой они были отделены. Это называется деафферентационной болью. Таким образом деструкция нервов с помощью спирта, фенола или глицерина не подходит пациентам, которые страдают от хронической неонкологической боли. Эти пациенты, скорее всего, проживут еще долго, а потому такие процедуры с течением лет выльются в более тяжелую невропатическую боль.

Со временем лечение при помощи инъекций стало вотчиной анестезиологии. По мере того, как развивались медицинские специальности, а паллиативная медицина брала на себя заботу о больных раком с точки зрения работы с симптоматикой, анестезиологи, работающие в алгологии, все чаще лечили неонкологическую боль схожими способами: использовали стероиды и местные анестетики, которые не вели к деструкции нервов. Таким образом они избегали развития деафферентационной боли. Интересно, что все эти методы лечения и применение новых препаратов появились еще до того, как было высказано хоть одно предположение, почему именно человек страдает от боли, а не наоборот. Альберт Эйнштейн критиковал любой подход, в котором практика предшествует теории, а сэр Артур Конан Дойл, врач по образованию, в книгах о приключениях сыщика Шерлока Холмса высказал свои сомнения относительно выдвижения теорий прежде, чем будут проанализированы факты. По его мнению, такой подход может привести к тому, что человек начнет неверно интерпретировать и подстраивать факты, чтобы те подходили под имеющиеся теории, а не использовать факты для построения верных предположений.

На протяжении XX в. основной задачей анестезиологов при лечении хронической боли было непосредственно обезболивание, а не лечение причин, по которым она возникла, поскольку, как осознавало большинство врачей, последнее было невозможно. Большинство клиник по лечению боли игнорировали – либо были недостаточно оснащены или мотивированы – рекомендации ввести поведенческую терапию и физиотерапию для реабилитации пациентов с персистирующей болью, а также для помощи в борьбе со стрессом, связанным с потерей трудоспособности и возможности заниматься привычными делами. Так, за последние пятьдесят лет были потрачены миллионы на инъекции местных анестетиков и стероидов, в том числе эпидуральные, в поясничные дугоотростчатые суставы, несмотря на их сомнительную пользу для пациента и почти полное отсутствие доказательной базы относительно их эффективности. В XXI в. произошел переход к более сознательному управлению в здравоохранении, с более активной вовлеченностью организаций, как государственных, так и частных – они платят за лечение, тщательно изучая соотношение цена – польза, а также научное обоснование полезности метода.

В то время как анестезиологи – приверженцы инвазивного лечения боли в одиночку отлично справлялись с лечением пациентов инъекциями местных анестетиков и стероидов, прижиганием нервных окончаний и назначением препаратов, в мире также понимали, что хроническая боль – это болезнь, а не просто симптом, а переход боли в хроническую форму происходит из-за комплексной дисфункции нервной системы. Некоторые врачи удивительным образом продолжают игнорировать сложность хронической боли и влияние психологических и социальных факторов на ее развитие, а также наличие бесчисленных проводящих путей, ведущих в спинной мозг и из него, которые влияют на переживание боли – будь то острая боль, вызванная травмой, или хроническая боль, онкологическая или нет. Психологи и физиотерапевты-алгологи часто называют анестезиологов, которые лечат боль инвазивно, «адептами иглы», потому что не понимают, как можно не замечать психологических проблем пациента, как можно продолжать ту же терапию при очень малом количестве данных о безопасности, балансе вреда и пользы, эффективности лечения и экономической целесообразности этого лечения.

Психологи, физиотерапевты-алгологи, эрготерапевты, медсестры, работающие в области медицины боли, очень злятся, скрыто или явно, на то, сколько денег тратится на инвазивное лечение. Это приводит к организации весьма занимательных (и нечастых) собраний междисциплинарных сообществ по изучению боли. Порой мне интересно, намеренно ли большинство анестезиологов игнорируют широкодоступную литературу, где пишут о комплексности явления хронической боли, или же вследствие полной уверенности в собственных силах, когда дело касается обезболивания. Продолжают ли они назначать эту терапию, видя положительный результат только спустя шесть недель, когда пациент проходит осмотр? Устраивает ли их, что проведение лечения, которое имеет лишь краткосрочную пользу, одобряется даже при отсутствии данных о возможных долгосрочных побочных эффектах? Мне кажется, история моей пациентки Дианы отлично иллюстрирует, как врачи продолжают назначать инъекции пациентам с хронической неонкологической болью, а пациенты тихо (не сообщая врачу) погружаются в пучину все более глубокой недееспособности.

У Дианы было тяжелое детство, ее родители постоянно ругались, и она сильно злилась и расстраивалась по этому поводу. Ее отец бросил мать, когда Диане было шестнадцать, их семье пришлось переехать, и Диану увезли далеко от друзей, от привычных организаций социальной помощи. Ей было двадцать с небольшим, когда у нее начались частые головные боли и мышечное напряжение в поясничном отделе. Она также рассказывала своему лечащему врачу о болях в животе, которые нельзя было объяснить каким-либо заболеванием, а также часто жаловалась на болезненные менструации.

Боль в пояснице началась во время ее первой беременности и усиливалась по мере роста плода. Боль исчезла после рождения первого ребенка, но вернулась, когда Диана была беременна вторым. После тридцати боль в спине стала постоянной. Она поняла, что работать уборщицей, как прежде, больше не может, и недовольство ее начальника только росло, потому как боль сильно ограничивала ее трудоспособность. Диана обратилась к врачу, который назначил ей кодеин и парацетамол, чтобы облегчить симптомы. Врач не смог объяснить, почему у нее болит поясница, списав это на обычные проблемы людей, занятых физическим трудом, однако он провел обследование, чтобы исключить опасные диагнозы вроде новообразований или переломов позвоночника. Недержания у Дианы не было, поэтому она не боялась, что у нее могла быть межпозвоночная грыжа, которая пережимала нервы, выходящие из спинного мозга. Непроходящая боль и связанный с этим стресс привел к тому, что врач назначил ей регулярные визиты ортопедической медсестры. Медсестра объяснила Диане, что боль исходит из крестцово-подвздошного сустава – тугого сустава между тазовыми костями и крестцом (треугольной костью в нижней части спины).

Диана продолжала страдать от боли в спине; потом боль стала мешать ей работать и спать. Она чувствовала себя плохо: усталой, больной, вялой, подавленной. Ближе к сорока годам боль стала постоянной и настолько сильно влияла на работоспособность, что ей пришлось уволиться. Врач продолжал лечить Диану сильными болеутоляющими, постепенно повышая дозу, и в конце концов назначил морфин.

В конце концов Диана обратилась в клинику по лечению боли, где познакомилась с анестезиологом, специализирующимся на лечении боли; в той клинике не было ни психологов, ни физиотерапевтов. Бегло, за пять минут осмотрев женщину, он сделал вывод, что боль исходила из крестцово-подвздошного сустава, и назначил инъекции. Он ввел ей местный анестетик амбулаторно, используя рентген-аппарат для навигации иглы. Процедура выглядела очень технологично, и неудивительно, что на Диану воздействовал потрясающий эффект плацебо.

К сожалению – но, в общем-то, ожидаемо, – инъекция дала Диане всего лишь пять недель без боли, но врач посчитал это хорошим исходом и назначил ей радиочастотную денервацию нервов, соединенных с суставом, – это значит, что он собирался ввести иглу в нерв и направить туда радиочастотную волну, которая, вызывая ионизацию в тканях нерва, уничтожает его временно или навсегда. Когда она поняла, что боль не проходит, несмотря на лечение, Диана снова пришла к своему врачу, но тот не смог ответить, почему боль стала постоянной. Инъекции в крестцово-подвздошный сустав не помогли, и специалист по лечению боли переключился на другие суставы поясничного отдела. Сначала он вводил местные анестетики и стероиды в дугоотростчатые суставы, затем назначил коагуляцию нервов, сообщая этим суставам чувствительность. Затем он сделал эпидуральную инъекцию, залив нервы спинного мозга смесью из местных анестетиков и стероидов.

Диане делали инъекции еще год; она жила на пособие по инвалидности и не могла выполнять даже работу по дому. Когда у консультанта по обезболиванию закончились идеи относительно инъекций, он отправил Диану к физиотерапевту на обследование и, наконец, выдал назначение в службу по обезболиванию, которая работала на общественных началах под руководством психолога и физиотерапевта.

История Дианы шла по уже знакомому сценарию. Неспецифическая боль в пояснично-крестцовом отделе, которая начинается во время беременности и потом перерастает в персистирующую боль, – явление частое. Мы считаем, что приступы острой боли постоянно активируют болевую сигнализацию и в конце концов делают боль постоянной, меняя нейронные связи в головном и спинном мозге. На Диану влиял ряд психологических факторов в виде депрессии и тревожности, делая ее уязвимой к развитию хронической боли. Кроме того, были и внешние факторы, медленно и негативно влиявшие на нервную систему, – агрессивная химическая среда, подтачивавшая ее, как курение со временем повреждает клетки легких, вызывает воспаления и инфекции и со временем приводит к одышке и новообразованиям. Терапия, которую назначили Диане, относится к прикладным методам лечения, аналогичным тем, которые практикуются в клиниках боли во всем мире – как в государственных, так и в частных. Диана рассказала, что все консультации были короткими и всегда заканчивались обещаниями выздоровления от инъекций либо советами обратиться к своему лечащему врачу для построения стратегии дальнейшего лечения.

Критериями результата, по которым можно судить об успешности врачебного вмешательства, может быть только снижение интенсивности боли, а не то, повлияло ли это на психологическое состояние и физическое самочувствие. Клиника, в которой я работаю, очень активно и внимательно изучает растущую доказательную базу относительно биологических, психологических и социальных факторов, влияющих на переход боли в хроническую. Порой, однако, когда я посещаю различные собрания и встречаюсь с врачами, считающими, что исцеление зиждется на кончике иглы, мне кажется, будто меня с моими методами лечения отбросило на обочину мира инвазивного лечения боли.

В октябре 2018 г. я был на встрече врачей, считавшихся экспертами в области инвазивного лечения. Встреча проходила в шато в местечке Фонтене-Трезиньи в сердце исторического графства Бри во Франции; ее организовала и провела компания, которая производит оборудование для инвазивного лечения, в том числе аппаратуру для иссечения нервов – одной из процедур, которой безуспешно пытались вылечить Диану. Инъекция местного анестетика и стероидов вокруг дугоотростчатых суставов дарит пациенту примерно от трех до шести месяцев обезболивания – в лучшем случае, и потому наука пошла дальше: если использовать радиоволны для прижигания нервных окончаний, сообщающих чувствительность этим суставам, тогда обезболивание будет постоянным. Так проводится абляция (прижигание) нерва. Этот нерв проходит по поперечному отростку тела позвонка. Представьте небольшой поток воды, текущий по шероховатому камню посередине горы. А теперь представьте, что вам нужно попасть в него тонкой иголкой, которую вы вставляете из стратосферы. Такое сравнение дает примерное представление о том, насколько это сложная процедура. Очень легко пропустить воду и еще легче повредить находящуюся вплотную к ней структуру, что может привести к серьезным побочным эффектам.

Группа экспертов обсуждала, как вводить иглу и что использовать лучше – рентген или ультразвук. Также подробнейшим образом обсуждали количество тепла, выделяемого иглой, какое было радиоизлучение – переменное или постоянное. На собрании я высказал мысль, что мы даже не понимаем толком природу заболевания, которое пытаемся излечить, не говоря уже о понимании его патофизиологических и анатомических особенностей, а значит, обсуждать способы проведения какой-то конкретной терапии – преждевременно и нелепо, учитывая, что мы уже знаем, что лечение приносит только кратковременную пользу и потенциально вызывает ряд побочных эффектов, например, повреждение нерва.

Они нехотя согласились с логичностью моего заявления. Неохотно они приняли, что мы как эксперты по боли находимся в затруднительном положении. За многие годы мы так и не смогли собрать достаточно доказательств того, что пациентам эта терапия помогает. Нет сомнений, что кому-то помогает инвазивная терапия, например, радиочастотная абляция нервов, которые сообщают чувствительность дугоотростчатым суставам. Есть и пациенты, которым помогает введение местных анестетиков и стероидов – пусть временно, но достаточно для того, чтобы помочь реабилитации, дать им ходить чуть дольше, позволить поменять постельное белье и помыть посуду. Мы не понимаем точно, почему эти методы лечения должны помогать при лечении хронической боли, когда она не проходит из-за изменений в работе нервов. Был ли это эффект плацебо, когда пациент поверил, что у него пройдет боль, и потому мозг выработал химические соединения, которые заблокировали болевые сигналы? Активировало ли наше вмешательство нисходящие ингибиторные пути, по которым в мозг пациента идут сигналы о боли? Или что-то произошло на клеточном уровне?

Мы как специалисты не справились с тем, чтобы понять, какой вид боли реагирует на лечение инъекциями. Факты указывают на то, что эта терапия малоэффективна при лечении неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе. Те, кто платит за медицинское обслуживание (правительства и частные страховые компании), теперь отказываются спонсировать такое лечение, и потому те пациенты, которым оно реально помогает (как правило, старики), также не могут получить помощь – наряду с теми, кому инъекции не приносят облегчения.

Лечить неправильно работающую нервную систему у пациента с хронической болью невозможно, учитывая уровень нашего понимания (или, точнее, непонимания) феномена боли; как следствие, попытка выстроить грамотную стратегию лечения сталкивается с непониманием сложности болевой сигнализации. В наших силах на данном этапе – и это важно – помочь страдающему от боли человеку поменять поведенческую реакцию на болевые сигналы. Приведу пример из практики: когда речь идет о боли в пояснично-крестцовом отделе, у нас нет лекарств или инъекций, которые смогут навсегда изменить интенсивность боли. Мы можем повлиять на боль от поврежденных нервов посредством стимуляции спинного мозга, однако лечение неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе пока труднодостижимо. В то же время этот вид боли ложится непомерным бременем на общество и ведет к огромным потерям в деловой активности. Хоть мы и не можем «исцелить» эту боль, мы можем помочь людям понять, что необычные ощущения, которые они испытывают, неопасны, и научить жить с хронической болью. К сожалению, мы еще не разработали комплекс медицинских услуг, ориентируясь на такой подход.

Вместо этого мы создали клиники по лечению боли, состоящие в основном из анестезиологов, которые ставят диагноз, пытаясь упаковать комплексное заболевание в рамки одной структуры, такой как дугоотростчатые суставы. Такой подход уходит корнями в старую декартовскую модель боли, с которой мы познакомились во главе 2. Из-за такого подхода мы занимаемся поисками взаимосвязи результатов сканирования МРТ и боли, которую испытывает пациент, несмотря на то что изменения на самом деле могут происходить как у пациентов с хронической болью, так и без нее. Если провести сканирование организма у тридцатилетнего человека без болей в спине, МРТ покажет те же изменения, что и у того, у кого спина болит. Поэтому с точки зрения патологии у нас нет оснований утверждать, что существует связь между тем, что показало сканирование, и наличием боли у пациента, потому как изменения происходят у всех с одинаковой частотой.

К сожалению, специалисты по лечению боли продолжают проводить инвазивные процедуры и брать за них деньги, поддерживая формирование рынка процедур, которые можно рекламировать и продавать. На встрече в Фонтене-Трезиньи один из представителей компании сказал мне, что никто не мог понять, почему врачи из определенной страны проводят так много процедур во время сеанса. Затем они выяснили, что те врачи делили процедуру на три части вместо того, чтобы сделать все за один прием. Причина, по которой врачи развили такую бурную деятельность, заключалась в том, что они просто хотели получить за это втрое больше денег.

Недавно Национальный институт совершенствования клинических практик (National Institute for Health and Care Excellence, или NICE) в Великобритании выпустил руководство по лечению боли в пояснице, ограничивающее использование инвазивной терапии боли на основе имеющихся данных. Институт является государственным органом, который оценивает методы лечения, используемые в Национальной службе здравоохранения, с точки зрения наличия доказательной базы, лежащей в основе предлагаемой терапии, и руководит деятельностью врачей в отношении оказания медицинских услуг. Участники долго приходили к согласию по регулированию принципов инвазивного лечения неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе, поскольку нужно было учитывать интересы вовлеченных сторон. В то время как в Великобритании Национальный институт взял на себя ответственность за предоставление медицинских услуг, взяв их под контроль, в остальных странах ситуация больше похожа на Дикий Запад, где человек может пройти курсы на выходных, а в понедельник уже прижигать людям спинные нервы. Поскольку врачи зарабатывают на жизнь, проводя различные процедуры, они продолжают предлагать их пациентам, несмотря на недостаточные доказательства пользы такого вмешательства и неполное понимание сути болезни, которую они пытаются излечить. Это идет вразрез с принципом, которым руководствовались наши предки в Древней Греции: primum non nocere.

Многие врачи, специализирующиеся на лечении боли, прочитав эти строки, разозлятся, закатят глаза. Однако я сам проводил все процедуры, о которых говорил, и я наблюдал за пациентами в течение долгого времени. И я правда рад, что некоторым из них это лечение действительно помогает. Однако я также знаю, что в долгосрочной перспективе эти методы лечения не улучшают работу организма и не уменьшают стресс, вызванный непониманием того, почему боль не проходит. Мне кажется, что при лечении молодых пациентов повторное инвазивное лечение ведет к некоему сговору между пациентом и врачом, когда они только усиливают болезнь и способствуют дальнейшему развитию нетрудоспособности. Пациентам вроде Дианы не остается ничего лучше, кроме как проходить множество инвазивных процедур, которые могут растянуться на годы. Диану это привело к тому, что у нее еще сильнее снизилась трудоспособность, она испытывает еще больший стресс, однако понимания хронической боли, которую она испытывает, ей это не прибавило. Она попала в замкнутый круг, и ее состояние только ухудшалось. В этой главе я попытался обратить внимание на тот факт, что при таких стрессах врачу довольно легко предложить способ лечения в отсутствие убедительных результатов его эффективности.

Все врачи мира ходят по лезвию ножа, когда дело касается облегчения хронический неонкологической боли. На мой взгляд, это основной недостаток системы, потому как уменьшение стрессов и снижение трудоспособности, связанных с хронической болью – то есть состоянием, которое не может быть вылечено, – не зависит от навыков врача. Тут нет сломанных костей, которые необходимо зафиксировать в неподвижном состоянии и где как раз необходимо знание анатомии руки и правильное использование пластинок и винтов. Мы не можем провести специальные и точные тесты для диагностики степени патологии и назначения лекарств для лечения заболевания. Облегчение хронической боли – это не лечение диабета, где надо оценить уровень сахара в крови человека и тщательно титровать инсулин, чтобы поддерживать его уровень в норме. С лечением таких заболеваний врачи справляются отлично, и именно для этого мы учим анатомию, фармакологию и физиологию в медвузе. Даже при таком понятном состоянии, как диабет, когда врач уже выполнил основные действия для его лечения, функции психологов и медсестер оказываются еще важнее, поскольку поддержка нужного состояния пациента гораздо важнее в долгосрочной перспективе, чем любые изменения в медикаментозном лечении.

Алгология служит прекрасным примером медицинской сферы, в которой врачи никогда толком не задумывались о природе состояния, которое они пытаются лечить, но зато бросились применять методы лечения, заимствованные из других наук, чтобы просто оправдать существование этой специальности. Медицинские революции сносят своим потоком анестезиологов, занимающихся обезболиванием, как это было, например, с интенсивным лечением острой боли опиоидами и применением стероидов для лечения неонкологической боли в спине.

Инвазивное лечение боли является прекрасным примером того, как промышленность может быть построена на основе скудных научных исследований и сомнительной доказательной базе. Как отрасль медицинской науки оно развивалось на основе неполных моделей и укрепившихся верований в отношении сложного феномена. Жажда действий перед лицом человеческого страдания наступила до того, как наука смогла более тщательно изучить факты. Лечение назначалось без критической оценки его пользы, и, так как оно не причиняет очевидного вреда, его продолжают назначать пациентам. Нам нужен более профессиональный, всесторонний подход, который представлял бы собой пересечение подмножеств диаграммы Венна, состоящей из уколов, скальпелей, анальгетиков и междисциплинарного подхода к реабилитации. Пересечением подмножеств будет являться ослабление стресса и устранение нетрудоспособности, к которым приводит хроническая боль.

Глава 7

Путь в тысячу ли…

На пациентов, страдающих от неизлечимой, хронической боли, нельзя «навесить бирку» с однозначным и понятным диагнозом, и потому они напоминают пассажиров, прибывших на поезде в приграничный город на старом Диком Западе. Клиника боли часто становится этаким салуном «Последний рубеж» – последней соломинкой, за которую хватаются, когда уже пройден путь по многим городам и врачам (некоторых из них мы обсуждали с вами в предыдущей главе). Прежде чем оказаться в клинике, пациенты уже, как правило, прошли через множество обследований и назначений. К нам они приходят запутавшиеся, настороженные, уставшие и отчаявшиеся, похожие на выживших после конца света, или на предпринимателей, растерявших состояние и оптимизм на разных этапах своего пути в попытках излечить и понять хроническую боль. Например, пациентов с болью в спине уже осматривали нейрохирурги или хирурги-ортопеды, однако не смогли дать объяснение тому, что происходит с пациентом, откуда взялись непроходящие симптомы. Потраченное на этих «станциях» время обернулось лишь истрепанными нервами, потому что лечение, обещавшее избавление от боли, ее даже не облегчило, а то и хуже – принесло лишь чувство обреченности, убедило, что недуг неизлечим и нужно смириться с тем, что симптомы и боль станут только хуже. Многие начинают верить, что провести жизнь в инвалидном кресле – теперь их единственный удел.

На своем пути они встречали алгологов, которые считали, будто страдающим от хронической боли можно помочь за один прием. Это проходимцы из нашего приграничного города, обещающие волшебную пулю – укол или таблетку, которые станут панацеей от всех неприятных ощущений, которые испытывает человек, и восстановят трудоспособность до полноценного уровня. Есть и другие алгологи – они живут в том же приграничном городе, но по другую сторону железнодорожных путей (я – среди них). Они верят в то, что проблемы людей, страдающих от хронической боли, гораздо сложнее, а потому требуют утроенного внимания со стороны большего количества человек. Эти алгологи – из числа бывалых стрелков, которые теперь сотрудничают с психологами и физиотерапевтами, чтобы помочь пациенту снизить уровень стресса и повысить работоспособность, снизившуюся из-за персистирующей боли. При этом они понимают, что стрелок чаще мажет, чем попадает в цель, что порой пуля может причинить непреднамеренный вред и что насилие – не выход. Пациенты, сходящие с прибывшего поезда, несут с собой багаж надежды и отчаяния. Именно поэтому они порой поддаются на обещания «волшебной таблетки», которая за один прием избавляет от боли.

Часто наши пациенты с хронической болью говорят одну фразу, от которой у меня каждый раз сердце уходит в пятки: «Я готов на все, доктор». Обычно это означает, что человек доведен до отчаяния, но пассивен: «Сделайте со мной что-нибудь, доктор. Почините меня». Они мало что предпринимают, чтобы управлять болью, не заботятся о себе. Пациенты достигают точки, когда они готовы цепляться за призрачную надежду или самое дикое объяснение их боли – от безысходности и веры в то, что врач сможет «починить» «сломавшееся» тело. Мы, врачи, часто вступаем в своего рода сговор с пациентом, не акцентируя внимание на том, как ему нужно поменять поведение, чтобы улучшить состояние здоровья. По тому же принципу люди ходят в спортзал, но не желают признавать, что для достижения прогресса нужно еще соблюдать диету или ходить в зал регулярно.

Для многих пациентов визит в клинику боли – это последняя и вынужденная остановка. Путь в клинику часто бывает извилистым: пациенты бегают между хирургами-ортопедами, нейрохирургами и другими клиниками, которые предлагают разные виды врачебного вмешательства, но не курс реабилитации. В конце такого пути пациенты оказываются уже с истрепанными нервами и испытывают еще больший стресс. Одни приходят уставшие, смиренные, безнадежно отчаявшиеся. Таких пациентов, наверное, проще всего побудить к изменениям и научить, как жить с хронической болью. Другие, напротив, приходят злые и задираются по любому поводу, потому что в прошлом уже сталкивались с врачебными ошибками, когда пытались обратиться за помощью, чтобы восстановить здоровье. Последние, как правило, застряли в круговороте, где проблемы следуют одна из другой, и им кажется, будто это уже не кончится.

Боль и страдания неразрывно связаны. Пациенты, жалующиеся на непроходящие неприятные ощущения в теле, обычно испытывают страх, тревожность, страдают от депрессии. Болевое поведение – еще одна составляющая понятия боли; оно представляет собой то, что люди говорят и делают, когда страдают от боли. Болевое поведение индивидуально, оно рассказывает о том, как человек переносит боль, стресс и страдания. Если хотите понять, как тот или иной человек воспринимает боль, как отвечает на эти нетипичные ощущения, очень важно брать в расчет весь болевой опыт: изучить биологические изменения, потенциально лежащие в основе боли – например, воспаление – наряду со всеми психологическими, социальными и культурными условиями, в которых находится человек. Если обращать внимание только на один из этих аспектов – биологический, психологический или социальный, не получится верно сформулировать, от чего именно страдает больной, и любая попытка облегчить хроническую боль и вернуть ему трудоспособность неминуемо провалится.

В предыдущей главе мы обсуждали, что собой представляет лечение хронической боли как сугубо биологической проблемы без учета психологических факторов – это поиск источника боли и его уничтожение с помощью инъекций. В этой главе мы разберем способы лечения, которые учитывают все аспекты болевых ощущений. Цель программ управления болью заключается в том, чтобы дать людям, страдающим от хронической боли, возможность жить нормально, уменьшив физическую недееспособность, вызванную болью, и уровень стресса.

Пациентов, которые приходят ко мне в клинику, можно разделить на три группы в зависимости от биологической природы их боли. В первую входят те, у кого боль возникла из-за заболевания или травмы нерва (невропатическая боль). У таких пациентов, как правило, был пролапс межпозвоночного диска с последующей компрессией нервных корешков на выходе из позвоночного канала. Именно таков механизм возникновения заболевания, которое в просторечии называют ишиасом, он ощущается как острая стреляющая боль, отдающаяся в ногу (в случае, если сдавленный нерв расположен в нижней части спины). Если сдавление нерва происходит в шейном отделе позвоночника, то боль отдает в руку. Часто до этого пациентам уже делали операции по декомпрессии нерва, однако хирургическое вмешательство эффекта не возымело, потому как из-за компрессии, а также из-за пока неизвестной нам генетической предрасположенности нерв был поврежден необратимо. Как следствие, при ишиасе пациенты жалуются на боль и в спине, и в ноге, поскольку отростки этого нерва также иннервируют нижнюю часть спины, а неестественные положения, которые вынужден принимать человек из-за боли в ноге, могут привести к мышечно-скелетным болям в спине.

Еще невропатическую боль может вызвать невралгия тройничного нерва, поражающая чувствительные нервы лица и челюстей, а также поражение нервов при сахарном диабете или рассеянном склерозе (аутоиммунном заболевания, при котором поражаются головной и спинной мозг), но таких случаев гораздо меньше. Невропатическую боль сложно лечить с помощью так называемых копинговых стратегий[2], предлагаемых в рамках программ управления болью, потому что эта боль эпизодическая, непредсказуемая и разрушительная.

Во вторую группу пациентов, приходящих в клиники боли, входят те, кто страдает от ноципластической боли из-за периодических воспалений в результате травм или ревматических заболеваний. Из-за этих заболеваний развивается дисфункция иммунной системы, и организм пытается уничтожить сам себя. Рецидивы воспаления повышают чувствительность системы болевой сигнализации. Из-за этого пациент постоянно испытывает фоновую боль с периодическими вспышками усиления боли – так происходит, когда болезнь выходит из-под контроля. Время от времени в этой группе оказываются пациенты с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит или псориатическая артропатия, но таких больных в нашей практике единицы.

В третью – и на сегодняшний день самую многочисленную – группу пациентов, которым показана реабилитация в рамках программы управления болью и кому она потенциально может пойти на пользу, входят те, кто страдает от хронической неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе, а также те, у кого наблюдается хроническая генерализованная боль. Обычно такое случается от болезней вроде фибромиалгии, как мы видели на примере Хелен в пятой главе. Эти пациенты, как правило, участвуют либо в индивидуальных курсах реабилитации в рамках программ управления болью, работая с физиотерапевтом и психологом, либо в групповой когнитивно-поведенческой терапии, которая также входит в программу.

Клиника боли, где я работаю, пересмотрела процесс обследования пациентов, и он начинается еще до приема в самой клинике. Такой подход позволяет выявить проблему в рамках биопсихосоциальной модели. Пациентов к нам направляют отовсюду – мы получаем письма, написанные «станционными смотрителями» разных «железнодорожных станций», где уже побывали наши пациенты. Чаще всего направления выписываются врачами общей практики либо самостоятельно, либо по просьбе узкого специалиста, например, спинального хирурга-ортопеда или нейрохирурга. Изучив эти направления, мы выставляем приоритеты: первыми идут раковые больные или те, кто рискует потерять работу из-за болезни. Если в назначении указано, что пациента обследовали не полностью и у него есть текущие, еще не вылеченные заболевания, особенно если параллельно пациент наблюдается у других специалистов, то мы связываемся с тем, кто выписал направление, и объясняем, что, скорее всего, пациент не согласится на предложенную нами терапию, так как не считает, что испробовал уже все варианты, то есть не проехал, так сказать, все возможные станции. Согласившись принять направленного к нам пациента, мы высылаем ему несколько опросников для заполнения дома.

В этих опросниках мы спрашиваем о том, как и когда началась боль, – эти сведения часто становятся краеугольными, особенно когда боль началась после аварии, ставшей поводом для подачи иска о возмещении ущерба здоровью, по которому на момент обращения еще не принято решение. Иск о возмещении вреда, нанесенного здоровью, – это стресс. Для него нужно пройти несколько медицинских обследований, что, в свою очередь, влияет на вовлеченность пациента в назначенную нами терапию: незакрытое дело сильно влияет на эффективность реабилитации. Если персистирующая боль развилась в результате аварии или события, на которое пациент никак не мог повлиять, зачастую из-за этого он очень злится, и злость усугубляет боль и влияет на ее продолжительность.

Мы спрашиваем пациентов про:

● локализацию боли, ее природу и продолжительность симптомов;

● врачей, которых они посещали ранее, и лечение, которое им назначали;

● препараты, которые они сейчас принимают или принимали ранее, про то, помогали ли им обезболивающие, испытывали ли они побочные эффекты от приема лекарств;

● наличие текущих обследований и проверок, по результатам которых им могут назначить пенсию по инвалидности, а также подавал ли пациент иск о возмещении вреда, причиненного здоровью, вовлечен ли он в длительное и запутанное судебное разбирательство, связанное с получением выплат;

● употребление алкоголя и курение (это влияет на болевые ощущения и указывает на потенциально вредящие лечению факторы);

● ожидания от посещения центра по лечению боли, про то, как они на данный момент воспринимают свою боль.

Последний вопрос наиболее показательный: ответы варьируются от одного предложения вроде «у меня нет никаких ожиданий» до нескольких страниц с описанием идей, сомнений и ожиданий, связанных с ощущением боли. Кроме того, мы включаем в опросник схематическое изображение человеческого тела и просим пациента отметить, где они испытывают боль, и описать свои чувства и ощущения. Тут ответы тоже варьируются: кто-то ставит большой крест поперек всего тела, а кто-то берет в руки фломастеры и филигранно описывает каждое испытываемое болевое ощущение Схематическое изображение тела – полезный инструмент, особенно когда речь идет о пациентах, страдающих от невропатической боли: на рисунке могут обозначаться участки с онемением, покалыванием или жжением в ареале вокруг того или иного нерва. Это может указывать на поражение конкретного нерва.

С помощью опросника мы пытаемся выяснить уровень стресса пациента и нарушения тех или иных функций организма. Также мы хотим понять, как пациенты воспринимают испытываемое болевое ощущение. Вопросы, предусматривающие ответ в свободной форме, охватывают биологические, психологические и социальные аспекты того, как влияет на человека болевой опыт. Психометрические тесты, которые мы включаем в опросники, направлены на то же самое, но в более стандартизированном, научном виде, чтобы можно было сравнивать пациентов и классифицировать их в соответствии с уровнем стресса и нетрудоспособности. Эти тесты измеряют выраженность болевого синдрома и то, как сильно он влияет на человека, измеряют степень подавленности, тревожности, выявляют, насколько человеку сложно выполнять те или иные действия, как сильно он склонен к катастрофизации, боится ли двигаться (то есть страдает ли от кинезиофобии), измеряют качество жизни.

Опросники призваны выявить, насколько сильно утрачена работоспособность из-за боли. Пациентам задается ряд вопросов, в том числе такие: «Как часто вы меняете позу, чтобы принять наиболее комфортное положение?», «Как боль влияет на вашу способность ходить, одеваться, менять положение лежа в кровати?». Пациент заполняет краткий опросник оценки боли, где его просят оценить боль, которую он испытывал за последние двадцать четыре часа в зависимости от времени суток, по шкале от 0 до 10, где 0 – отсутствие боли, а 10 – нестерпимая боль. Мы также спрашиваем пациентов, как они в среднем оценивают интенсивность боли и сколько обезболивающих принимали за последние сутки, лечились ли как-то иначе. Также в рамках опросника пациенту надо оценить, как боль влияет на выполнение рутинных задач, настроение, ходьбу, работу (как по дому, так и для заработка), отношения с людьми, сон, радость жизни; 0 означает, что боль никак не мешает, а 10 – что от боли зависит абсолютно все. Мы сравниваем полученные результаты с результатами ранее бывавших у нас пациентов, и по результатам сравнения пытаемся понять, насколько масштабная понадобится реабилитация.

В одном из опросников мы просим пациентов оценить качество жизни по шкале от «очень плохо» до «очень хорошо». Боль провоцирует утрату работоспособности, что, в свою очередь, влияет на настроение. Одна из секций опросника направлена на то, чтобы выявить уровень подавленности пациента. Вопросы примерно такие: «Испытывали ли вы за последние две недели снижение интереса к тому, чем вы занимаетесь?», «Чувствовали ли вы, что получаете меньше удовольствия от своих занятий?», «Портилось ли у вас настроение, чувствовали ли вы себя подавленно?», «Испытывали ли отчаяние?», «Есть ли у вас проблемы со сном?», «Часто ли вы просыпаетесь?», «Испытываете ли вы усталость, бессилие?». Сюда часто включают вопросы о потере аппетита и концентрации внимания. В одном из вопросов отдельно спрашивается о желании покончить с собой. Если пациент признает, что хочет причинить себе вред практически каждый день, мы сразу же пишем письмо его лечащему врачу и предупреждаем о возможном риске самоубийства. Пациенты с хронической болью могут также страдать депрессией той или иной степени тяжести, и депрессия и тревожность в анамнезе также имеют большое значение. Наличие депрессии той или иной степени тяжести значительно влияет на способность человека воспринимать информацию и на его желание менять жизненный уклад так, чтобы это помогло контролировать боль.

Конечно, постоянная боль очень сильно беспокоит человека. Пациенты боятся причин, которые вызывают эту боль, и у них могут развиться связанные с ней страхи. При оценке таких страхов мы даем пациенту заполнить психометрический опросник, который выявляет всевозможные страхи и состояния тревожности, вызываемые болью. Боль провоцирует и физиологические отклонения: учащается сердцебиение, может начаться дрожь, если то, что делает человек, усиливает боль. Если от боли у пациента наблюдаются такие отклонения и повышается тревожность, то высвобождаются нейротрансмиттеры, делающие боль еще интенсивнее.

У одних пациентов из-за боли случаются когнитивные расстройства, и они постоянно думают о боли и не могут ни на чем сконцентрироваться. Другие решают перестать использовать ту часть тела, которая, по их мнению, является источником боли, что приводит к поведенческой дезадаптации и физическим нарушениям функций организма. Это влечет за собой нарушение трудоспособности. Избегать движения – естественная реакция на боль, однако это полезно только при условии, что боль исчезнет в течение нескольких недель, при хронической же боли это только вредит. Мышцы и суставы теряют гибкость, если человек не двигается, а движение провоцирует боль еще сильнее, и это лишь усиливает страх перед движением.

Чаще всего люди считают, что боль возникает из-за недиагностированной травмы. Пациенты думают, что боль – это индикатор и что боль при движении сигнализирует о вреде организму. Как упоминалось ранее, мы не считаем это суждение справедливым при хронической боли, но если пациент страдает кинезиофобией – страхом движения, то это сильно влияет на работоспособность человека. Поэтому мы даем заполнить еще один опросник, чтобы определить уровень страха человека перед движением. Пациентам дается ряд утверждений, на которые они должны ответить одним из пунктов: «совсем не согласен», «не совсем согласен», «скорее согласен» и «абсолютно согласен». Утверждения бывают такие: «Я боюсь, что наврежу себе, если буду выполнять упражнения», «Мое тело сигнализирует, что что-то идет не так», «Боль всегда означает, что у меня травма», «Я считаю, что по максимуму сократить движение – это самый верный способ не усилить боль». Итоговый балл за это задание определяет уровень кинезиофобии пациента.

Наконец, мы также ввели индикатор, с помощью которого пытаемся оценить уровень катастрофизации, к которой склонен пациент. Пациентам с явно выраженной катастрофизацией требуется интенсивная работа с психологом, чтобы снизить ее уровень, а также отрегулировать естественные механизмы борьбы со стрессом.

Опросник, состоящий из ответов, данных в свободной форме, и пройденные тесты, о которых говорилось выше, позволяют нам оценить полную картину, сложенную из биологических, психологических и социальных факторов, которые влияют на уровень стресса пациента и его трудоспособность. Например, к моменту, когда мы с Дианой познакомились в клинике, у нас уже было собрано довольно много информации о влиянии хронической боли на ее организм в целом. Психометрические тесты выявили, что у нее высокий уровень кинезиофобии, поддерживаемый ее собственными теориями о том, почему ей больно: она считала, что у нее раздроблен позвоночник и что МРТ поясничного отдела выявило дефекты в позвонках. Поэтому она думала, что сокращение подвижности необходимо, чтобы не ухудшить состояние позвоночника. Из-за этих убеждений у Дианы сильно снизилась работоспособность, и поэтому в опроснике о влиянии боли на повседневную жизнь она получила высокие баллы. Она много времени проводила в постели и испытывала сложности практически во всех аспектах жизни, что было видно из краткого опросника оценки боли. Также у Дианы была сильно развита склонность к катастрофизации, она постоянно думала о боли и зацикливалась на ней, у пациентки наблюдались явно выраженные когнитивные расстройства и страхи, связанные с болью. По тестам мы выявили у нее депрессию средней степени тяжести и сильно выраженную тревожность.

Результаты также указывали на наличие в анамнезе депрессии и тревожности; кроме того, Диана была заядлой курильщицей. Произошли изменения и в семейном укладе: из-за того, что Диана постоянно страдала от боли, работу по дому почти полностью взяли на себя ее муж и мать, и Диана чувствовала себя подавленной и раздраженной из-за того, что не могла полноценно выполнять роль матери и заботиться о своих детях. То, что Диана потеряла работу, отразилось на финансовом положении семьи, что сильно изменило ее жизнь. Сын Дианы очень злился, потому что помнил, какой была мама до болезни, и считал, будто потерял мать. Опросники показали, что Диана ищет быстрый способ избавиться от симптомов.

Во время консультации она задерживала дыхание всякий раз, когда пыталась пошевелиться; она долго собиралась духом и постанывала, пытаясь достать что-либо из сумочки. На большинство вопросов за нее отвечал муж: она сама просила его об этом и вопросительно смотрела на него, когда я задавал вопросы, но потом злилась, когда оказывалось, что в основном говорил он. Диана была в ярости, что ей пришлось пройти курс инъекций в позвоночник, которые не принесли никакого результата. Она очень злилась на то, что ей никто не объяснял, как у нее развилась персистирующая боль, злилась, на то, что слишком поздно была сделана МРТ позвоночника – ей казалось, что, пройди она его раньше, ей бы назначили операцию, которая бы все исправила, а теперь позвоночник не подлежит восстановлению. Так Диана оказалась пациентом с куда большим набором проблем, чем у тех, кто обычно обращается в нашу клинику.

Опросники, которые пациенты присылают в наш центр боли, проверяются нашими физиотерапевтами, которые сортируют направления по разным клиникам. Пациенты, направленные в центр для получения конкретной консультации относительно приема препаратов или курса инъекций, или пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, или те, кто уже в возрасте, обычно попадают в узкоспециализированные клиники. Причина в том, что, несмотря на наличие показаний к курсу реабилитации, сопутствующие заболевания пациента могут служить противопоказанием к занятиям физкультурой, например, если у человека заболевания сердца или органов дыхания.

Пациенты с высокими баллами по шкале оценки депрессивных состояний направляются в клинику, где их будут наблюдать несколько профильных врачей. Таким «сложным» пациентам нужно провести больше обследований, и важно грамотно проработать весь их опыт общения с врачами других клиник. Таким, как Диана, к примеру, нужно детально и обстоятельно разъяснить, какова природа хронической боли. Я провел много времени, обсуждая с ней разницу между острой и хронической болью и объясняя, как работает человеческое тело. Во время таких приемов я много говорю о болевой сигнализации и привожу множество аналогий, пытаясь донести до пациента, что боль не прекращается из-за сбоев в работе болевой сигнализации, а не потому, что организм не может залечить какую-то травму. Пациентам сложно это осознать, и поэтому я часто сталкиваюсь с гневом и неверием с их стороны. Они злятся на то, что их «болезнь» может и не излечиться, на то, что раньше никто не потрудился разъяснить им природу их состояния. Они не верят тому, что, основываясь на высказанной мною теории, боль никак нельзя излечить, потому что другие врачи, в отличие от нас, предлагали им исцеление.

Больше всего времени на консультациях уходит на обсуждение природы хронической боли. Я вкратце объясняю, какую терапию мы проводим для управления болью и какие стратегии предлагаем, чтобы люди могли научиться жить с хронической болью, но в этот момент пациенты, как правило, не хотят слышать, что их ждет. Сильно мнение, что инъекции, лекарства или операция – это единственно верные способы лечения боли; пациента сложно переубедить, даже если он уже тщетно перепробовал все мыслимые виды лечения. Когда речь заходит о том, чтобы постепенно возвращаться к повседневным делам, или об осознанности, или решении проблем более реальными способами, пациенты начинают терять терпение.

Когда физиотерапевты, сортирующие направления, видят, что пациенту может подойти программа реабилитации – например, если у него мышечно-скелетные боли, скажем, в пояснично-крестцовом отделе, или хроническая генерализованная боль (фибромиалгия), но ниже уровень психологического стресса, то такие пациенты направляются в клинику, где их будет обследовать лечащий врач вместе с физиотерапевтом. В большинстве случаев физиотерапевт делает то же, что и лечащий врач, но сила консультации заключается во взаимодействии между лечащим врачом, физиотерапевтом и пациентом. К сожалению, консультация может быть непростой, особенно когда в дело вступает физиотерапевт. Люди, давно живущие с персистирующей болью, обычно уже проезжали станцию «Физиотерапия», и их визит в этот город, как правило, заканчивался разочарованиями и обманутыми надеждами. С помощью упражнений, массажа и мануальной терапии невозможно избавиться от хронической боли, и зачастую у пациентов, проходящих мануальную терапию, боль даже обостряется. Из-за этого у них очень много предубеждений против всего многообразия физиотерапии. Именно поэтому на наших физиотерапевтов они уже смотрят с подозрением и скепсисом. Если физиотерапевту удается обнадежить такого пациента, то это говорит о высоком уровне профессионализма такого специалиста. Физиотерапевты, работающие с болью, уже собаку съели на том, чтобы объяснить пациенту, как изменения, которые происходят с человеком благодаря предложенной терапии при правильном выполнении инструкций, могут положительно повлиять на качество жизни. Пациенты, которых направляют на физиотерапию, обычно не в таком подавленном состоянии, как Диана, а потому лучше воспринимают известие о том, что боль нельзя вылечить, но можно ее контролировать.

Во время распределения пациентов также выявляются те, кого можно сразу отправить к физиотерапевту, чей случай не требует работы тандема врачей. Таким пациентам обычно не требуется консультация профильных специалистов. Если после первичного осмотра у них появятся вопросы, на которые не сможет ответить физиотерапевт, или если он поймет, что в данном случае требуется консультация профильного специалиста, пациент направляется к одному из консультантов по обезболиванию. Несмотря на то что, по моему мнению, краеугольный камень управления болью лежит в сфере компетенций психологов и физиотерапевтов, реалии медико-промышленного комплекса таковы, что слово врача в глазах пациента все еще весит больше.

Работать в медицинских центрах такого профиля эмоционально сложнее всего. Как правило, если внимательно изучить опросники, на основании которых распределяют пациентов, то одно это дает представление о том, как много озлобленности, разочарования и противодействия можно встретить со стороны пациента. Комментарии относительно ожиданий от службы противоболевой помощи, данные в свободной форме, обычно становятся отправной точкой взаимодействия с пациентом наряду с его пониманием хронической боли, которое формировалось не в последнюю очередь на основании его прошлых контактов с докторами – например, так появилась уверенность Дианы в том, что спина болит из-за раздробленности позвоночника. Самые сложные консультации – с теми пациентами, которых направляют в центр противоболевой помощи врачи, пообещавшие больному проведение ненужной медицинской процедуры.

С течением времени мой подход к пациентам, страдающим от хронической боли, поменялся. Было время, когда я верил, что всех можно исцелить – нужно лишь грамотно управлять болью с помощью этих чудесных методик – и что если мне хватит красноречия и я смогу грамотно донести информацию о хронической боли и о том, как с ней жить, то все больные после этого заживут полноценной, насыщенной жизнью. Мне кажется, с таким же энтузиазмом люди, которые понимают пользу правильного питания и физических упражнений, пытаются донести это знание до своих клиентов. Однако со временем мне пришлось признать, что и в управлении болью, и в медицинском просвещении (как, впрочем, и в межличностных отношениях) единственное, что я могу, – это лишь стараться доносить информацию наилучшим образом, применяя всю свою изобретательность, и опираться на любые положительные изменения в состоянии людей, которым я пытаюсь помочь.

Консультация начинается, когда я выхожу в приемный покой, чтобы вызвать кого-либо из пациентов. Оценку состояния пациента я начинаю уже с этого момента, видя, с кем пришел пациент и как он ходит. Многое можно сказать о ком-то, просто понаблюдав за его манерой ходить и вести себя. Если люди пришли парой, я обычно приглашаю обоих, но иногда пациент говорит своему спутнику подождать за дверью; причины этого становятся ясны в течение следующего часа. Если на приеме присутствует физиотерапевт, то он объясняет пациенту роль физиотерапии в лечении боли. Затем я стараюсь озвучить общую картину о состоянии пациента по опросникам, которые он заполнил дома. Я заметил, что озвучивание деталей жизни пациента и его собственных ответов из опросников успокаивает больного, дает ему ощущение, что его слушают и понимают. Одна из самых частых жалоб наших пациентов на медработников, особенно врачей, – это неумение слушать и слышать. Способность детально озвучить суть того, как они понимают боль, автоматически налаживает контакт между врачом и пациентом.

Часто мне приходится объяснять, чем занимается наша клиника боли, особенно когда пациенты уже бывали в аналогичных учреждениях. Так я поступил и в случае с Дианой. Я начал с объяснения того, что такое хроническая боль, рассказал, что мы считаем причиной ее возникновения сбои в работе нервной системы, а не наличие незаживающих травм в организме. Я рассказывал о том, как пациенты с ампутированными конечностями продолжали чувствовать в них боль, хотя самих конечностей уже не было, а значит, и травмировать их было невозможно. Однако люди все равно ощущают боль, потому что нерв, который сообщал чувствительность этой конечности, остается в организме и связывает культю с мозгом. Я объяснил, что нам крайне сложно убрать эти нетипичные ощущения из организма, что наша клиника пытается помочь людям нормально жить, несмотря на постоянную боль, а не пытается излечить это состояние. Порой я использую такой подход с пациентами, у которых хроническая боль наблюдается уже давно и у кого уже был негативный опыт общения с врачами. Сразу обозначая свою позицию, я даю человеку возможность отказаться от дальнейшего сотрудничества или тут же – на что я всегда надеюсь – настроиться на реалистичные ожидания от посещения клиники боли.

Анамнез, собираемый на консультации, в основном является попыткой понять человека и то, как он и его близкие живут с хронической болью. К моменту их прихода в клинику боли более серьезные диагнозы уже были исключены. Многие специалисты по лечению боли не хотят нести ответственность за то, что пропустили какую-то патологию, поскольку они не диагносты. Пару раз за последние десять лет я находил у людей рак позвоночника, однако в этих случаях у пациентов при первичном осмотре обнаруживались специфическая боль и ряд факторов риска, показывающие, что в организме что-то идет не так. Однако большинство пациентов до появления в центре боли, как правило, уже прошли множество обследований, а потому сразу становится ясно, что мы имеем дело с хронической неонкологической болью. Пациенты, однако, все равно уверены в том, что им нужны дополнительные обследования, нужно бегать туда-сюда между врачами, проводящими курс реабилитации, и медконсультантами службы противоболевой помощи. Все вертится вокруг желания пациента проверить, что никто ничего не упустил.

Я спрашиваю пациентов об испытываемой ими боли, обращая особое внимание на то, как они справляются с рутинными задачами, могут ли нормально мыться, одеваться, готовить еду, спать. Я спрашиваю о том, как они проводят время. Пациентов, которые ходят на работу (их обычно меньшинство), мы спрашиваем, как их работодатели учитывают их страдание, приходится ли как-то адаптировать рабочее место, делаются ли какие-то поблажки, оказывается ли помощь. Большинство пациентов проводит много времени, смотря телевизор, куря сигареты или уставившись в пространство. Это не упрощает нашу задачу разработать для пациента курс реабилитации, потому что во многих случаях хроническая боль стала основной составляющей жизни пациентов, а любая попытка провести реабилитацию будет угрожать созданному болезнью стереотипу.

Персистирующая боль сильно нарушает сон, и потому мы много внимания уделяем тому, как человек спит, ложится ли вздремнуть в течение дня. Утомление – тоже бессменный спутник хронической боли, поскольку участки мозга, которые отвечают за эти ощущения, расположены в одной его области. Синдром хронической усталости и хроническая генерализованная боль обычно идут в паре, подпитывая друг друга. Мы спрашиваем пациентов, как у них с настроением, есть ли тревожность, спрашиваем, не пытались ли они причинить себе вред. Мы обсуждаем принимаемые препараты и их эффективность, пытаемся выявить поведенческие шаблоны, указывающие на привыкание или зависимость. Мы спрашиваем о событиях, происходивших с человеком в прошлом, но я стараюсь не слишком увлекаться, потому что, стоит только копнуть глубже в прошлое, выявляются события, заниматься которыми не в моей компетенции. Часто встречаются случаи полового принуждения, домашнего насилия и сложные социальные ситуации. Однако самый главный вопрос, имеющий первостепенную важность и задающий тон для будущего взаимодействия с центром боли, – это понимает ли пациент, почему его боль стала постоянной. Пациенты рассказывают множество историй о том, что говорили им хирурги:

– Я бы провел вам операцию, но, боюсь, она вас убьет.

– У вас распад тел позвонков, но мы ничего не сможем сделать, потому что больница не станет платить за их замену.

– Я бы мог вам помочь, но вы слишком толстый.

Возможно, пациенту также говорили, что боль существует только в его голове, и часто, когда я объясняю ему природу хронической боли – что она возникает не от физической травмы или болезни, – он начинает думать, будто врач отмахивается от его страдания как от плода воображения. Это убеждение, возможно, укрепилось в результате того, что некоторые врачи, с которыми они общались, ссылались на понятия психосоматической боли или психологически опосредованной боли. Нашим психологам пришлось написать брошюру, в которой демонстрируется роль клинической психологии в управлении болью; объяснение того, что есть боль, стало важной частью работы с ней.

Пациентам вроде Дианы не помочь дальнейшим врачебным вмешательством. В конце консультации я назвал диагноз: неспецифическая боль в пояснично-крестцовом отделе с последующим сокращением физической активности, а также психологическим давлением болезни на пациентку в виде повышения тревожности и депрессии из-за того, что персистирующая боль ухудшила общую работоспособность. С биологической точки зрения боль у Дианы поддерживалась за счет изменений в системе передачи болевой сигнализации, а не из-за компрессии нервных корешков в позвоночнике, которая была бы видна на МРТ. Таким образом, оперировать было нечего, и операция бы ничем ей не помогла.

Обследование Дианы позволило дать биопсихосоциальное объяснение ее хронической боли. В рамках реабилитации мы планировали рассказать ей о том, как управлять болью, а также во время работы с психологами научить ее адаптивным копинговым стратегиям. Нашей целью было сократить уровень страха, который испытывала Диана, чтобы помочь ей понять, что боль вызвана не физическими повреждениями. Это позволило бы ей постепенно увеличивать физическую активность под наблюдением наших физиотерапевтов. С медицинской точки зрения прием опиоидов повлиял на нее деструктивно, так как воздействовал на когнитивные способности пациентки, и я заподозрил, что в какой-то момент она к ним пристрастилась, потому что, несмотря на отсутствие улучшений, продолжала принимать эти препараты. Из-за этого в рамках стратегии по управлению болью мы сочли целесообразным рекомендовать снижение дозы опиоидов. Мы поставили перед Дианой четкие задачи, что нужно делать, чтобы реабилитация состоялась, однако это были наши цели, а не Дианы, и в конечном итоге все сводилось к тому, решит ли она продолжать жить как живет или с нашей помощью согласится изменить свою жизнь.

Было время, когда пациентов вроде Дианы я немедленно направлял к психологам из-за высокого балла по шкале депрессии. Если балл выше определенного уровня, это означает немедленное направление на консультацию психолога. Однако это число довольно условное, и у ряда пациентов плохое настроение вполне понятно из-за наличия боли и ее влияния на образ жизни; когда вы объясняете ему механизм возникновения хронической боли, он принимает это объяснение и видит смысл в прохождении предложенного курса реабилитации. В этих случаях я буду действовать по своему усмотрению и направлю пациента к физиотерапевтам. Сейчас моя позиция заключается в том, чтобы не направлять пациентов вроде Дианы к психологу сразу же, потому что такие пациенты в этой ситуации неизбежно отказываются принимать или понимать парадигму в отношении хронической боли, которой мы придерживаемся, и отказываются от такого дорогостоящего курса.

Я даю пациентам возможность прийти ко мне на повторный прием, если у них возникнут вопросы о природе хронической боли, особенно если дело касается структурных нарушений или дообследования. Альтернативно они могут записаться на реабилитацию и встретиться с физиотерапевтом или психологом. Наши физиотерапевты установили посещение по предварительной записи из-за того, что многие не являлись на прием. Они надеются, что так пропусков станет меньше, потому что самостоятельная запись предполагает согласие на процедуру.

По утрам в среду я обычно принимаю новых пациентов. Чтобы подготовиться к работе в клинике, я с шести утра провожу час в тренажерном зале. Также я хожу в сауну и парилку, чтобы морально подготовиться к следующим четырем часам, так как осознал, что за это время, скорее всего, буду вынужден сталкиваться с большим объемом чужих переживаний. Когда я общаюсь с людьми, которые работают в трудных клинических условиях, я всегда прибегаю к модели треугольника Карпмана, чтобы оценить риск возникновения конфликта в любой возможной ситуации. Стивен Карпман использует треугольник для иллюстрации трех ролей, которые люди занимают в напряженных ситуациях и конфликтах: преследователь, спаситель и жертва. Жертва чувствует себя притесненной, беспомощной, пристыженной, чувствует безысходность, не может принять никакого решения. Пациенты с персистирующей болью из-за самой сути этого состояния часто занимают эту роль либо развивают виктимное поведение с течением времени. Если пациент-«жертва» оказывается в клинике, то врача он воспринимает либо как «спасителя», либо как «преследователя». «Спаситель» испытывает вину, если не спешит на помощь, и, как правило, из-за этой роли пациент проходит ненужные обследования или процедуры. Разыгрывание роли «спасителя» позволяет снять с себя напряжение, направив энергию на то, чтобы как-то помочь «жертве». «Преследователь» же, напротив, доказывает, что все проблемы возникли по вине «жертвы», обвиняет ее, критикует, давит на нее, не поддается на уговоры. Пациенты, которым не помогли пройденные процедуры, часто переключаются на роль «преследователя», потому что врач им что-то пообещал, но не сделал. Врач становится «жертвой», и конфликтная ситуация развивается драматически.

В клинике я стараюсь максимально отстраниться от ситуации, чтобы получить возможность наблюдать ее со стороны. Я стараюсь постоянно отслеживать, как себя чувствую, и, когда мне кажется, что я играю одну из указанных ролей, то останавливаюсь и анализирую ситуацию. Думаю, большинство врачей страдает от того, что им не удается стать «спасителями». Многие идут в медицину, потому что им нравится ощущение того, что они могут сконцентрироваться на помощи другим людям, вместо того чтобы концентрироваться на себе. Иногда я гадаю, откуда берется желание поработать в процедурном кабинете – уж не от обостренного чувства самоуважения, которое возникает от проведения разных манипуляций? Даже если врач работает там не постоянно, этого обычно бывает достаточно. Недавно я заметил, что подобное поведение прослеживается, когда врачи публикуют в соцсетях отзывы пациентов о процедурах, которые они сами и провели. К сожалению, это ведет к созависимости – например, когда пациент регулярно получает инъекции, он свыкается с таким пассивным способом управлять болью, которое поощряется услужливым, желающим только добра врачом – или тем, кто получает финансовые или психологические выгоды от повторного проведения подобных процедур.

Из треугольника Карпмана непосредственно вытекает «треугольник победителя», концепцию которого сформулировала и опубликовала в 1990 г. Эйси Чой. Чой предложила переосмыслить концепцию ролей жертвы, спасителя и преследователя. «Жертве» следует больше думать о том, что она ранима и заботлива, что ей следует принять это и, как следствие, принять себя. «Преследователю» нужно избрать положительную и напористую роль, ему нужно побуждать «жертву» спросить себя, чего же она на самом деле хочет. «Спасителя» же следует поощрить за выражение беспокойства и заботы, но ему не стоит перегибать палку и решать проблемы за других. Врач, который сможет понять, кто какую роль занял в клинических условиях, и, как следствие, перенаправить усилия каждого в соответствии с треугольником победителя, делает лечение в клинике более продуктивным. Врачам, перманентно находящимся в столь напряженных ситуациях и часто имеющими дело с потенциальными конфликтами, постоянно грозит выгорание. Понимание своей роли и степени собственной психологической уязвимости – это единственный способ помогать пациентам. Альтернативно можно совершать набеги на уголок, где стоит шкафчик со сладостями, как у нас в комнате отдыха, который пополняет одна из медсестер. Когда кто-то из психологов быстрым шагом идет в тот самый угол с шоколадом и сладостями, я понимаю, что у него сегодня было тяжелое утро.

На следующий день после моей встречи и разговора с Дианой она перезвонила в клинику. Она сказала нашему секретарю, Джулии, что прочла брошюры для пациентов, которые я ей дал, и, хоть она все еще не до конца уверена в справедливости моих объяснений, понимает, что у нее просто не осталось вариантов, но очень хочется улучшить качество своей жизни. Джулия направила медицинскую карту Дианы нашему психологу, которому я написал письмо по итогам нашей беседы, – а потом написал еще одно, на этот раз лечащему врачу Дианы.

Обычно сеанс с психологом длится около полутора часов. Психолог проводит глубокий анализ состояния пациента, исследует психологический статус пациента в прошлом и настоящем, а также изучает психосоциальные факторы, которые влияют на развитие и постоянство хронической боли. Сначала исследуется то, как человек видит себя сам, затем на прием приглашаются их партнеры, чтобы те дали свои комментарии и дополнили портрет пациента. Психолог глубже изучает результаты психометрических тестов, обращая особое внимание на уровень депрессии, тревожности и катастрофизации, а также на то, как боль влияет на повседневные занятия, гигиену сна и социальную жизнь. Психолог также изучает раннее детство больного и возможные психологические травмы, полученные во время становления личности, – они могли повлиять на стрессоустойчивость. Кроме того, он обсуждает с пациентом его реакцию на горе и способность справляться с ним. В конечном итоге цель психологической оценки заключается в выявлении любых препятствий для участия в реабилитации, в результате чего пациент может быть направлен к алгологу для дальнейшей консультации. Тот, в свою очередь, проводит беседу с пациентом, может назначить соответствующие обследования. В рамках обследований оценивается, что лучше может помочь пациенту – групповая терапия или индивидуальная, а также обсуждаются ожидания пациента от курса реабилитации. После обследования у психолога Диану направили на физиотерапию. Физиотерапевт осмотрел ее, определил уровень текущей трудоспособности и сможет ли она проходить программу по управлению болью. Наряду с убеждениями Дианы и ее пониманием боли, восприятием движения и ощущениями мы исследовали ее способность ухаживать за собой, пытались понять, сможет ли она каждый день принимать участие в программе.

Краеугольным камнем противоболевой психологии является идея о том, что проводящие пути болевой чувствительности, отправляющие огромные массивы информации о нанесенном или потенциальном вреде организму, активируются, а ингибиторные пути болевой чувствительности, которые стараются смягчить и уменьшить объемы такой информации, нарушаются за счет тревожности, депрессии, страха и катастрофизации боли. Когда пациенты учатся возвращать контроль над своими эмоциональными ответами с помощью таких методов, как когнитивно-поведенческая терапия и осознанность, они потенциально способны активировать ингибиторные пути болевой чувствительности и вернуть частичный контроль над навязчивостью ощущения боли, хоть и не могут убрать его совсем. В будущем может оказаться, что вместо того, чтобы с помощью поведенческой терапии учить людей принимать боль и повышать свою трудоспособность, психологи смогут адаптировать поведенческую терапию так, чтобы пациент смог уменьшить интенсивность боли. По мнению авторов статьи «Когда боль топит: история развития хронической боли и резистентности к лечению» (When pain gets stuck: the evolution of pain chronification and treatment resistance), необходимо лучше изучить нейробиологию боли, чтобы пытаться повлиять на поведение. Постулат «Боль не значит вред» – основа любой терапии противоболевой помощи, основанной на психологии. Опровержение идеи, что хроническая боль – знак того, что организму может быть причинен еще больший вред, лежит в основе любого курса реабилитации. Пока пациент не осознает, что персистирующая боль не является знаком ухудшения состояния, он не сможет преодолеть ряд шаблонов болевого поведения, например, стратегию избегания, основанную на страхе. По мнению авторов статьи «Когда боль топит», следующее поколение клинических психологов перестанет поощрять такое принятие боли и вместо этого будет стараться помочь пациентам изменить это мнение.

Тем не менее на сегодняшний день усилия противоболевой реабилитации направлены на повышение трудоспособности, улучшение психологического состояния и качества жизни несмотря на наличие постоянной боли. У нас пока нет надежных способов уменьшить интенсивность боли с помощью психотерапии, и любая попытка связать боль с психологическими особенностями человека будет воспринята в штыки, а пациент убедится в том, что его считают фантазером. Команда реабилитологов применяет модель «пяти систем», чтобы помочь пациентам успешно контролировать персистирующую боль. Эта модель рассматривает триггерную ситуацию и то, как она влияет на мысли человека (восприятие и предсказание ситуации – например, внутренний диалог пациента с самим собой), эмоции, поведение и физиологию (включая телесные реакции, которые человек ощущает внутри себя, а не те, что видны).

Один из наших психологов, рассказывая своим студентам об этой модели и о том, как она применима к медицине боли, приводит в пример человека, который ждет первого свидания. Триггерная ситуация, влияющая на человека извне, – это ожидание первого свидания. Мысли человека вращаются вокруг возможных неловких ситуаций, боязни сказать что-нибудь не то, надеть что-то неподходящее. Эмоционально человек испытывает тревогу. Физиологически ожидание может проявляться в виде повышения мышечного напряжения, участившегося пульса, интенсивного потоотделения, частого и прерывистого дыхания. Что касается поведения, человек может вести себя слегка сдержанно или, наоборот, он может вообще отказаться от свидания. Если он отменит свидание, то почувствует облегчение от этого, однако так он откажется от важного аспекта в своей жизни. Во всем, что касается свиданий, его «уверенность в себе» (под этим имеется в виду его собственная убежденность в том, что он способен выполнить ряд действий, дабы получить желаемый исход в той или иной ситуации) остается низкой, поэтому, вероятно, во всех аналогичных ситуациях человек будет продолжать нервничать (а еще, возможно, так и не найдет себе пару). В связи с этим он рискует продолжить уклоняться от решения проблем, следуя копинговой стратегии избегания, и постоянно снижать навык развития романтических отношений.

То же самое случается, когда пациент с хронической болью, скажем, пытается надеть носки, а это действие срабатывает как триггер. Человек думает: «Если я наклонюсь, у меня снова случится пролапс диска, и в итоге меня парализует». Из-за этого он испытывает страх и паникует, когда нужно снова что-то сделать, повышается напряжение в мышцах и интенсивность боли. Из-за испытываемого страха и паники ему становится трудно дышать, он избегает повторно наклоняться, и из-за этого его партнеру приходится помогать ему надеть носки. Разумеется, человек испытывает облегчение, потому что не нужно снова наклоняться и страдать от воображаемого риска получить грыжу межпозвоночного диска, да и носки все-таки надеты. Тем не менее так он перестает справляться с важной частью ухода за собой, и на следующий день он снова будет переживать из-за необходимости одеться. Действия супруга в данном случае только поощряют снижение активности больного и укрепляют в самом супруге потребность в избыточной опеке. Пациент при этом не совершил нормальных для спины движений, а значит, очень скоро действительно не сможет их выполнять. Страх падения, страх перед вспышками боли, чувство смущения в отношении своего болевого поведения, потеря социальной уверенности, потеря работы – все это внешние триггеры.

Триггерные ситуации вызывают чувство тревоги и страха, которые ведут к защитному поведению. Защитное поведение поначалу снижает чувство тревоги, но в долгосрочной перспективе никакой уверенности не появится. Поэтому пациенты продолжают волноваться из-за происходящего постоянно. Цель проведения курса реабилитации в том, чтобы увеличить толерантность психики больного к триггерным ситуациям, а в программах управления болью, основанных на психологическом подходе, эксплуатируется понятие поведенческой активации, которое предполагает, что человек будет делать что-то, а не избегать этого, и будет вести более активный образ жизни, несмотря на неприятные ощущения и отсутствие мотивации. Повторение одних и тех же действий в похожих ситуациях постепенно ведет к снижению тревожности. Целью противоболевой реабилитации таким образом является стремление помочь человеку разложить действия, вызывающие тревогу, на несколько этапов. Сначала бывает сложно встать на этот путь, но, как только пациент уверяется в том, что с ситуацией можно справиться, дальнейшие шаги становятся проще. Так, происходящее вызывает уже меньше беспокойства.

Поведенческая активация использует принципы выработки оперантного условного рефлекса или ассоциативного обучения, перерабатывая ассоциацию пациента между действием и их вероятными последствиями, побуждая подавленных людей снова вовлечь себя в происходящие вокруг них события и улучшить свой настрой. Целью Дианы было выполнение регулярных и посильных, а также значимых действий – важной части повседневной деятельности. Это должно было повысить ей настроение и принести чувство удовлетворения, а также помочь восстановить утраченное чувство собственной значимости.

Важно особо отметить, что пациентам сложнее всего принять заявление врача о том, что реабилитация и поведенческая активация должны осуществляться в отсутствие даже малейшего уменьшения боли. Мы привыкли считать, что реабилитация должна происходить только после того, как боль уйдет, особенно когда речь идет об острых травмах. Интересно, что даже в случае с выступающими спортсменами и получением острых травм мы отошли от тенденции дожидаться, пока боль утихнет, перед тем как приступить к реабилитации. Мало кто знает, что восстановление пойдет быстрее, если начать двигаться раньше. Спортсмены после игр теперь занимаются активным восстановлением и скорее выберут йогу, чем полный покой. В медицине этот метод используется в случае с пациентами, перенесшими операцию по удалению злокачественной опухоли, и было доказано, что у тех, кто начал раньше двигаться, реже возникали осложнения.

На первичном приеме Диана сказала, что сомневается в целостности своего позвоночника. Последующие встречи с физиотерапевтом и психологом, а также подробные разъяснения того, как функционирует позвоночник, в какой-то степени успокоили ее, и теперь она была готова начать думать о физических упражнениях. Ранее, испытывая боль, она переживала как «хорошие», так и «плохие» дни с точки зрения интенсивности боли, и в «хорошие» дни она постоянно подвергала себя избыточным нагрузкам. Она говорила, что, стоило ее состоянию улучшиться, она сразу же кидалась делать все то, на что не была способна, когда ей было хуже. К сожалению, из-за этого интенсивность боли в последующие дни только увеличивалась; из-за этого «хорошие» дни вообще прекратились, и она перестала так делать. Мы поняли, что она умеет пересиливать боль и заниматься чем-то, несмотря на нее. И хотя Диана проводила большую часть времени дома, она не лежала целыми днями в постели. Лежание в постели и неспособность позаботиться о себе – это потенциальные барьеры на пути к тому, чтобы начать проходить программу по управлению болью.

Мы записали Диану на интенсивную программу, состоящую из пятнадцати сеансов по будним дням с 09:30 до 16:30 и длящуюся три недели. После этого пациенты приходят на повторный прием через один, три и шесть месяцев. Тем, кто приезжает из других городов, мы предоставляем место в гостинице. Пациенты, включенные в список участников интенсивных программ, имеют более низкий уровень трудоспособности и более высокий уровень стресса, чаще прибегают к стратегиям избегания, в отличие от тех, кто проходит стандартную программу – она длится четыре недели, занятия проходят дважды в неделю. Стандартная программа больше подходит для пациентов, живущих неподалеку, у которых выше трудоспособность и ниже уровень стресса, и такие пациенты еще могут ходить на работу.

На первом занятии по программе я часто говорю о существующих ограничениях биомедицинской модели и о том, насколько мы также ограничены с точки зрения науки и понимания многих состояний, в том числе персистирующей боли. Мы говорим о ценности визуализации, доступной сегодня в виде рентгеновских снимков и МРТ-сканирования. Я рассказываю о том, как готовят врачей и почему разные врачи выдвигают разные теории о том, откуда у пациента взялась боль. Я стараюсь донести до пациентов, что людям – как страдающим от боли, так и всем в принципе – больше всего нужно пересмотреть взгляд на медицинские профессии и виды лечения, которые мы предлагаем. Я призываю пациентов расспрашивать своих врачей, когда речь идет о любом диагнозе или лечении, и спрашивать их о рисках и преимуществах той или иной терапии. Большинство пациентов, особенно в Великобритании, придерживаются очень пассивного подхода по отношению к оказываемым медицинским услугам. Врачи все еще воспринимаются как истина в последней инстанции во всем, что касается принятия решений. Мое выступление длится около получаса, после чего о своей роли рассказывают психолог и физиотерапевт.

Цель психолога – помочь пациенту перестать опираться исключительно на лекарства в лечении боли и принять биопсихосоциальную модели боли и нетрудоспособности, рассказать ему о том, как боль воздействует на человека с психологической точки зрения. Психологи помогают пациентам развить навык самоорганизации и снизить зависимость от медицинских работников. Психологи рассказывают о препятствиях на пути прогресса, поощряют изменения в укладе жизни людей. Психологи концентрируются на реакции человека на стресс и его влиянии на мышечную деятельность. Мы используем данные, собранные при помощи аппаратов ЭМГ (электромиографии), и показываем, как происходит электрическая активность мышц у пациентов с хронической болью в пояснично-крестцовом отделе, а как – у людей без боли. Если человек не испытывает боли, электрической активности не происходит, когда человек находится в состоянии покоя или наклоняется вперед, в то время как у людей с персистирующей болью аппарат ЭМГ демонстрирует электрическую активность на протяжении всего цикла движения. Таким образом мы показываем, как методы релаксации и диафрагмального дыхания могут успокоить гиперчувствительные мышцы и, таким образом, уменьшить физиологическую реакцию организма на боль.

Психолог также обучает пациентов когнитивным поведенческим навыкам, о которых я упоминал выше, в том числе поведенческому подходу к управлению внешними триггерами, а также уделяет особое внимание гигиене сна и сексуальным отношениям. Хроническая боль неизбежно усиливается из-за психосоциальных стрессов, и поэтому больных обучают адаптивным способам борьбы со вспышками боли. Мы также приглашаем на эти занятия супругов, чтобы те поняли, каково жить с хронической болью, и что нужно и не нужно делать, если живешь с человеком, который испытывает такую боль.

Сеансы физиотерапии учат пациентов, как делить занятия на посильные для них части, постепенно увеличивая интенсивность нагрузок. Пациентам рассказывают о важности осанки и биомеханики, они занимаются растяжкой, укреплением мышц, например, аэробикой, ходят в бассейн.

В течение курса я встречаюсь с пациентами обеих программ, обычно во время таких встреч мы подробнее обсуждаем роль медикаментозного лечения и процедур. Большая часть того, что я говорю пациентам, содержится в этой книге. Я прошу пациентов рассказать, насколько сильно помогали им обезболивающие, и большинство отвечает, что не более чем на 30 %, что соответствует данным, опубликованным в научной литературе. Несмотря на это, большинство пациентов, у которых был негативный опыт приема лекарств, все еще цепляются за идею того, что надо продолжать принимать препараты. Им сложно отказаться от поисков подходящего средства для облегчения боли.

Мы обсуждаем лечение боли с помощью инвазивного вмешательства, в том числе инъекций и операций. Я объясняю, насколько сложна нервная система, показываю, что, даже если изменить какую-то структуру в теле с помощью операции (как, например, в случае замены коленного сустава или декомпрессии нерва), это не гарантирует изменений в том, как работают нервы, сообщающие чувствительность этой части тела. Пациент с грамотно проведенной декомпрессией спинномозгового нерва может продолжать испытывать ту же боль, что и до операции, а то и хуже. Даже если замена колена прошла безупречно с технической точки зрения и структура колена поменялась, нервы, подходящие к колену, уже обладали к тому моменту аберрантной функцией, а поэтому не могут исправиться из-за проведенной операции, хоть новое колено и кажется теперь хирургу-ортопеду идеальным. Концепция, согласно которой мозг постоянно проверяет тело на предмет признаков отклонения, а не является пассивным получателем информации, может объяснить, почему замещение сустава иногда не срабатывает, ведь изменение природного колена на искусственное не меняет того, как мозг воспринимает то, что происходит с суставом. После технически успешной замены коленного сустава существует вероятность сохранения боли из-за факторов риска – катастрофизации, депрессии и наличия хронической боли в другом участке организма. Колено меняется по мере нашего взросления – так же, как меняются лица из-за появления морщин. Изменения в колене, однако, не связаны пропорционально и точно с испытываемой болью, и, возможно, мозг реагирует на деформацию колена вследствие избыточного веса пациента, что вызывает ощущение боли; в этом случае избавиться от боли поможет похудение и укрепление мышц, поддерживающих коленный сустав.

Мне нравятся эти беседы с пациентами, так как они меня тоже чему-то учат. Со временем я поменял стиль подачи материала, начиная от убийственных презентаций в PowerPoint и заканчивая самым обычным разговором с людьми. Теперь я меньше говорю и больше слушаю. При формировании программы очень важно с самого начала учесть все мысли, сомнения и ожидания пациентов в отношении противоболевой помощи, иначе они просто откажутся проходить терапию.

Обычно пациенты одновременно и надеются, и нервничают. За всеми улучшениями и изменениями стоит реальное желание. Лечащий врач может только мельком увидеть всю мощь преобразующей силы программ по управлению болью; на протяжении всего пути к улучшениям пациента сопровождают психологи и физиотерапевты. В понятие «улучшения» входит также и укрепление социального взаимодействия, поэтому пациенты ходят в местный бассейн или боулинг. Пациенты выбирают занятие по душе, и многие впервые за долгое время делают что-то ради развлечения.

Обычно я вижусь с пациентами каждый день на утреннем обходе, пока они занимаются по программе. Если я не веду прием, дверь моего кабинета всегда открыта, и я наблюдаю, как они двигаются. Спустя три недели я вижу значительные изменения в ходьбе: замечаю уменьшение болевого поведения, более быстрый шаг. Мне очень лестно осознавать, что мы не делали пациенту никаких инъекций, не давали лекарств – он просто осознал, что, изменив отношение к боли и, как следствие, поведение, он может изменить и уровень собственной трудоспособности.

На последней встрече с пациентом в рамках программы я провожу с ним персональную беседу, во время которой мы обсуждаем принимаемые им лекарства и, как я всегда надеюсь, возможное сокращение их приема. Время от времени ко мне заходят участники программы и спрашивают о новых лекарствах (конопляное масло уже стало проклятием всей моей жизни) или процедурах. Во время консультации становится понятно, что человек особо не проникся духом нашей программы. Реальность такова, что он продолжит искать лекарство от того, что он не хочет признавать. Еще есть те, кто добивается заметных улучшений, но боится того, что случится, когда они покинут комфортную и поддерживающую атмосферу группы реабилитации. Пациенты, участвующие в программе, как правило, часто поддерживают связь и после ее окончания, и у нас в комнате отдыха периодически появляются открытки, которые они шлют врачам и медсестрам, проводившим программу. Думаю, врачу довольно легко разочароваться в стратегиях управления хронической болью и биоповеденческой модели, поскольку мы очень часто видим, как люди не добиваются никаких улучшений, но для наших психологов и физиотерапевтов проведение программы – награда.

Диана окончила программу. Она рассказала, что год назад у нее было ощущение, будто над ней нависла туча, наполненная негативными мыслями. Ей постоянно хотелось спать, она чувствовала себя уставшей, вялой, и у нее не было интереса ни к чему. Она никогда не покидала дом одна. Диана чувствовала себя обузой, никчемной, ей постоянно хотелось плакать. В худшие моменты вся ее деятельность сводилась к онлайн-шопингу, ей было сложно ходить, готовить, подниматься по лестнице. Через три месяца после программы она чувствовала себя счастливой и сбросила вес (правда, потом снова набрала, но стала ходить к диетологу). У нее улучшилось настроение, появились силы и желание делать что-то, она снова почувствовала интерес к жизни. Она начала выходить из дома и наслаждаться встречами с друзьями, получать удовольствие от того, чем она занималась. Спустя полгода она пишет, что довольна своей жизнью и снова сбросила вес. Она снова может строить планы на будущее, даже думает опять выйти на работу, стала еще активнее.

История Дианы показывает, каким положительным может быть эффект от программ по управлению болью, но, к сожалению, эти программы – не панацея. Хроническая боль – это действительно хроническая и неослабевающая боль, и человек борется с заболеваниями, которые требуют сильного самообладания и пожизненного стремления к здоровому образу жизни. Успешность программы зависит не столько от медработников, сколько от желания самого пациента справиться со своим состоянием. В одном британском многопрофильном центре боли, отслеживающем состояние пациентов на программе-пансионе, значительных успехов в управлении болью по окончании программы достигают от 19 до 55 % пациентов, а спустя девять месяцев это значение составляет от 17 до 44 %. Это значит, что от 45 до 71 % пациентов никак не смогли улучшить свое состояние сразу после лечения, и улучшений не было спустя девять месяцев у 56–83 % больных.

Исследований на тему того, какие последствия оказывает программа по управлению болью в долгосрочной перспективе, не проводилось. Противники этой формы терапии (как правило, врачи, проводящие инвазивную терапию) ссылаются на отсутствие долгосрочного наблюдения за пациентами как на причину неудач в попытках добиться облегчения боли. Как и всегда, истина находится где-то посередине. К сожалению, оба «лагеря» не сходятся в точках зрения и свято придерживаются фундаментальных постулатов своих парадигм.

Я чувствую себя спокойнее в эти дни, сидя в своей новой клинике противоболевой помощи. Я стал менее настойчив, стал мудрее; я предлагаю помощь, но не агитирую. Мир и принятие собственной роли пришли ко мне спустя много времени. Начиная свою карьеру консультантом, я искренне верил, что могу всех спасти, просто продав им программу многопрофильной реабилитации. Я чувствовал, что могу вернуть людей обратно к свету, вернуть им психологическое здоровье. Считал, что могу заставить всех пациентов с хронической болью вернуться к нормальной жизни, могу дать им осознать, что такое боль, и после этого они, просветленные, смогут превозмочь свое состояние. Я был истинным и безрассудно верующим. Я часто ссорился с одним из наших физиотерапевтов – она недолго у нас проработала, потому как была скептически настроена относительно большинства пациентов. Теперь же я понимаю, что благодаря своему многолетнему опыту она четко знала, кто из пациентов станет проходить программу, а кто – нет. На самом деле на основании анализа результатов пациентов я полагаю, что мы реально помогаем приблизительно в 10 % случаев хронической боли, в то время как в остальных случаях пациенты находят способ жить со своим состоянием – как правило, мы эти способы не считаем приемлемыми, но в картине мира этих пациентов они работают.

На сегодняшний день хроническую боль исцелить нельзя. Равно как и сахарный диабет или высокое артериальное давление, если уж на то пошло. Таким образом, наша цель – облегчить переживания пациентов и улучшить их трудоспособность, давая возможность сосуществовать с персистирующей болью. Мультимодальный подход к терапии хронической боли – то есть одновременное использование иголок, наркотиков и скальпелей наряду с беседами и просвещением – возможно, представляет собой самый лучший, наиболее эффективный и наименее вредный подход к управлению болью. Междисциплинарное сотрудничество – психологов, работающих с профильными врачами и физиотерапевтами, с эрготерапевтами и медсестрами – в рамках которого биологические и поведенческие проблемы решаются командой, разделяющей одну и ту же философию, кажется мне лучшим способом оказать помощь людям с хронической болью.

Глава 8

Электрический скат

«Ощущение такое, будто кто-то прижигает мою ногу одновременно тысячей сигарет. Порой я чувствую, будто мне на ногу бросили кегли, и неважно, где я к ней прикасаюсь – ощущение всегда отдается в каком-нибудь другом месте».

«Не знаю, есть ли у вас дети, доктор, но представьте, будто просыпаетесь посреди ночи, чтобы сходить в туалет, и для этого вам надо пройти по темному коридору. У вас была тяжелая неделя, и накануне вечером вы слишком много выпили. Вам не дали повышения, которого вы давно добивались, а потому вам, скорее всего, будет не по карману путешествие, которое вы пообещали своим детям. Кто-то из детей разбросал по полу конструктор LEGO, и вы на него наступили. Боль в моей ноге – это помесь ощущения от угловатой формы деталек LEGO, которые оставляют синяки, и ужасного, цепенящего ощущения, похожего на удар током. И так постоянно. У меня ощущение, будто мне в ногу вдавливают сразу сотню деталей LEGO, и я себя чувствую так, будто одновременно ощущаю и разочарование детей, и досаду от того, что повышения не будет, и вечную замотанность».

«Я чувствую постоянное жжение. В течение дня я могу забыть о нем на какое-то время, но ночью, когда темп жизни замедляется, оно возвращается. Я кручусь в кровати, и я не могу терпеть, как простыня касается ног. Я знаю, это моя вина – нужно было лучше следить за своим диабетом».


Так рассказывают о своих ощущениях пациенты с невропатической болью, которую я упоминал в предыдущих главах. Невропатическая боль вызывается травмой или заболеванием нервной системы, которая регистрирует и передает ощущения. Такая боль поражает от 6 до 8 % взрослых людей. Неспецифическая боль в пояснично-крестцовом отделе обычно носит предсказуемый характер, например, возникает, когда человек сидит или стоит определенное количество времени или же поднимает что-то тяжелое. Неспецифической боль называется потому, что она не вызвана чем-то конкретным – переломом позвоночника, или компрессией нервных корешков, или воспалением суставов. Из-за этого у пациентов вырабатываются определенные шаблоны поведения для ослабления боли. Все нормально, когда пациент занимается привычными, несложными делами, например, смотрит телевизор, но, когда он занимается чем-то физически более тяжелым, боль сразу дает о себе знать. У пациентов с поврежденными нервами ощущение боли по своей сути другое: она непредсказуема и представляет собой случайные ощущения, которые врачи называют позитивными и негативными симптомами. Позитивными симптомами считают какие-то аномальные или необычные ощущения, называемые парестези́ями; если парестезия неприятна, то ее называют дизестезией. Как видно из приведенных выше рассказов, пациенты также могут ощущать покалывание или жжение. Под негативными симптомами понимают онемение или потерю чувствительности, при этом, однако, пациент чувствует боль в онемевшем участке.

Невралгия поражает определенные участки, потому что каждый нерв сообщает чувствительность «своей», достаточно четко очерченной области тела. При поражении периферической нервной системы (от травматического повреждения нервов до ишиаса или заболеваний вроде диабета) обычно страдают конечности. Периферическая нервная система состоит из нервов, которые расходятся из спинного мозга и головного мозга, но не включает сам спинной и головной мозг, которые относятся к центральной нервной системе. На это можно возразить, что такие заболевания центральной нервной системы как рассеянный склероз или нарушения мозгового кровообращения, могут вызывать еще более тяжелые симптомы; больные могут испытывать сильнейшие невропатические боли на фоне нарушения функции мышц (спастика или скелетно-мышечная боль), причем часто наблюдают и нарушения функций мочевого пузыря и кишечника.

Невропатическая боль может «прикидываться» другой, не невропатической болью, а потому мы должны с еще большим вниманием отнестись к диагностике. У пациента должно быть неврологическое заболевание или повреждение нерва, которые логически объяснят симптомы. У него должны наблюдаться позитивные и негативные симптомы, а также признаки заболевания (то, что врачи ищут при осмотре) – сниженная тактильная чувствительность, которая проверяется прикосновениями ватным шариком или прижатием монофиламента, или же усиление боли и болезненности в области, за которую отвечает этот нерв. Если уверенности все еще нет, то для подтверждения диагноза можно провести исследование нервной проводимости (электронейромиографию). Для этого нужно ввести игольчатый электрод в мышцу до нерва на его протяжении и измерить его электрическую активность – так мы поймем, есть ли повреждение. Однако даже поврежденный нерв может выдавать в этом тесте нормальные результаты, поскольку аппаратура, используемая для этого исследования, недостаточно чувствительна, чтобы определить повреждение в отдельных случаях.

Чаще всего среди пациентов с невропатической болью в нашей клинике я вижу тех, у кого была межпозвоночная грыжа, повредившая спинальные нервы либо из-за химического раздражения или прямой компрессии. Мы все еще не знаем, как именно развивается долговременная боль на фоне грыжи; есть пациенты, у которых на МРТ подтверждается грыжа диска, но персистирующая невропатическая боль отсутствует. Также к нам приходят пациенты с диабетической невропатией: хронически высокий уровень сахара в крови разрушил кровеносные сосуды, доставляющие кислород в нервы, из-за чего те отмерли, а регенерация прошла хаотично. Из-за этого в руках и ногах возникает боль, распространяющаяся по типу «чулок» и «перчаток». Большинство пациентов с невропатической болью смиряются с тем, что для лечения им придется пожизненно пить антидепрессанты и противоэпилептические средства, а я уже рассказывал о том, что эти лекарства от боли помогают плохо. В лучшем случае препараты снимут от 30 до 50 % болевых ощущений и вызовут побочные эффекты, влияя на концентрацию внимания и способность выполнять те или иные действия. Человек превращается в тень прежнего себя. Из-за постоянной боли и стресса он неизбежно обращается к врачу, который назначает опиоиды, постепенно повышая дозу. Опиоидный дурман не облегчает боль, но еще пагубнее влияет на качество жизни.

Из всех пациентов, которые приходят к нам в клинику, те, кто страдает от невропатической боли, имеют больше всего шансов на успешное биомедицинское облегчение боли. Для лечения большинства пациентов в клиниках боли совмещают применение лекарственных препаратов, медицинских процедур (например, лечение стероидами, инъекции местных анестетиков или прижигание нервов) и методов противоболевой реабилитации, которые мы обсуждали в прошлой главе. Периферическая невропатическая боль, однако, является одним из немногих болевых расстройств, в котором можно модулировать поступление аномальных сигналов из поврежденных нервов. Сделать это можно с помощью электростимуляции различных участков спинного мозга. Тем не менее, когда я рассказываю пациентам об этом виде лечения, они смотрят на меня так, будто в меня вселилась душа Мэри Шелли, а способ лечения я взял прямиком из книги про Франкенштейна. Все дело в том, что я предлагаю модуляцию нервной системы с помощью электрического тока.

Впервые воздействие электричества на тело человека было проиллюстрировано в 2500 г. до н. э. На стене одной из древнеегипетских гробниц нашли изображение рыбака, который выловил в реке Нил электрического сома; по изображению рыбака видно, что он испытывает болевой шок. Около двух тысячелетий спустя Аристотель описал воздействие электрических скатов на другие живые существа; стало также понятно, что удар ската может передаваться по трезубцам, с помощью которых ловили этих рыб. В одном из диалогов Платона эффект, произведенный беседами с Сократом на одного из его учеников, сравнивали с оцепенением, вызванным ударом электрического ската. В одном из рекламных объявлений, датировавшимся I в., римский врач Скрибоний Ларг первым описал использование скатов в терапевтических целях, после того как он исцелил Антероса, придворного чиновника императора Тиберия, от подагры. Он предложил пациенту стоять на берегу моря до тех пор, пока стопы и голени не онемеют от ударов живущего в воде электрического ската. В своей книге «Канон врачебной науки» Авиценна рекомендовал использовать скатов для лечения головной боли, меланхолии и эпилептических припадков. Однако само явление электричества, разумеется, еще не было открыто, и один из римских врачей решил, что электрический скат выпускает яд.

Еще два тысячелетия спустя, в XVIII в., британский физик и химик Генри Кавендиш создал модель электрического ската, используя накапливающие электрический заряд приспособления, которые он хранил в кожаных футлярах, размером и формой напоминающих настоящего ската. Всплеск экспериментов в той же области и последующее углубление понимания природы электричества в том же столетии привели к стремительному росту использования всевозможных электрических приборов в медицинских целях. Электротерапия стала считаться панацеей и применялась не только врачами, но и шарлатанами, спекулировавшими на актуальности этой темы. Возможно, именно из-за такого «наследия» большинство пациентов относятся к моему предложению использовать для лечения электричество скептически.

Первый электроприбор для лечения боли был запатентован Чарльзом Уилли Кентом в 1919 г. и произведен в штате Иллинойс в США. Устройство было названо «Электрит» (Electreat). По принципу действия оно чем-то напоминало чрескожный электрический нервный стимулятор, который был изобретен гораздо позже, и рекламировался как аппарат от лечения всевозможных недугов. «Воротная теория» боли, предложенная Мелзаком и Уоллом и опубликованная в 1965 г. в журнале Science в работе «Механизмы боли: новая теория», заложила фундамент для работы над лечебным применением электрического тока для уменьшения боли. Авторы предположили, что перцепция боли происходит не с помощью некой жилки, начинающейся в месте повреждения и идущей напрямую в мозг, как описывал Декарт; по их версии, спинной мозг играет роль ворот, через которые проходят сигналы, и с точки зрения восприятия боли на этот процесс можно повлиять. Такая смена парадигм в понимании боли открыла новые пути применения электротерапии в лечении боли. Мелзак и Уолл предположили, что «ворота» открываются или закрываются в зависимости от того, насколько интенсивно стимулируются крупные и мелкие нервные волокна. Когда человек наступает на детальку LEGO, он делает сразу несколько вещей: переносит давление с той ноги, которой он наступил на LEGO, ругается, садится и, наконец, потирает болезненное место. Все эти поступки могут поменять восприятие боли. Потирание ноги стимулирует более крупные нервные волокна, чем блокирует информацию, поступающую из мелких волокон, которые передают электрические сигналы, воспринимающиеся мозгом как боль. Прямым следствием этой теории стало создание прибора для чрескожной электростимуляции; с помощью этого прибора электростимуляцию осуществляют через электроды, которые крепятся к коже над очагом боли и стимулируют током крупные нервные волокна. Когда я объясняю пациентам принцип действия электростимуляции спинного мозга, они, как правило, сразу спрашивают, похоже ли это на чрескожную электрическую нервную стимуляцию.

Имплантируемые устройства для стимуляции нервов изначально крепились рядом с неглубоко расположенными периферическими нервами на руках и ногах. В 1967 г. доктор Норман Шили из медицинской школы Университета Западного резервного района (Western Reserve School of Medicine) предложил стимулировать крупные нервные волокна в заднем столбе спинного мозга. Вместо того чтобы стимулировать эти волокна с внешней стороны через кожу, считал он, нужно воздействовать на них напрямую в том месте, где они собраны вместе в спинном мозге. Теоретически это позволило бы простимулировать больший участок человеческого тела, чем при размещении электродов на коже, потому что на этом небольшом участке спинного мозга собрано вместе множество нервов, сообщающих чувствительность большому участку тела. В первой модели аппарата для электростимуляции задних столбов спинного мозга был питающий проводник – электрод, который вводился в спинномозговую жидкость. Для работы аппарата требовался внешний источник питания, который подключался к электроду при помощи иглы, введенной через кожу. Современные электростимуляторы спинного мозга размещаются в эпидуральном пространстве. Это делается для того, чтобы избежать осложнений, которые могут случиться из-за нахождения электрода в спинномозговой жидкости, и для работы внешний источник питания им не нужен. У первого пациента, которому ввели электростимулятор, был рак, и стимулятор успешно справлялся с онкологической болью в течение четырех лет.

Использование электричества для снятия боли развивалось параллельно с его применением в кардиологии. Первые аппараты для стимуляции спинного мозга – это существенно измененные версии электроприборов, использовавшихся для лечения аритмии. Первоначальные версии устройств представляли собой электрод с антенной. Пациенту выдавался блок питания, работающий от батарейки, и пульт управления, передающий сигналы на антенну. К 1981 г. компания по производству медицинского оборудования Medtronic, с которой работал Шили, разработала полностью имплантируемое устройство для электростимуляции.

В 1980-х гг. придумали электроды с несколькими контактами, что позволило одновременно стимулировать разные части спинного мозга – так аппарат мог воздействовать на бóльшую площадь организма. В 2005 г. был изобретен первый перезаряжаемый аккумулятор, а значит, батарейки теперь реже требовали замены, и можно было проводить более энергоемкие процедуры. В период между 2005 и 2007 гг. было проведено несколько знаковых исследований в области стимуляции спинного мозга, которые показали, что при невропатической боли, возникшей из-за проблем в поясничном отделе позвоночника, эта терапия была самой экономичной и более эффективной с точки зрения снятия боли, нежели последующая операция. Эта терапия была одобрена Национальным институтом совершенствования клинических практик Великобритании, и в 2008 г. он выпустил официальную инструкцию по проведению стимуляции спинного мозга, которую затем дополнил в 2013 г. Применение этой инструкции по всему миру поддержала Национальная ассоциация нейромодуляции (International Neuromodulation Society).

Было проведено много исследований, в ходе которых изучался вопрос о том, окупается ли приобретение аппаратов для электростимуляции спинного мозга. В настоящее время эти приборы стоят от 15 000 до 20 000 фунтов стерлингов, но было доказано, что их стоимость окупается, поскольку она дает возможность избежать повторных операций или проведения постоянных обследований, инъекций и медикаментозной терапии.

Страх, который испытывают пациенты, когда я поднимаю тему электростимуляции спинного мозга, почти осязаем. Я нередко удивляюсь тому, что пациенты могут с радостью соглашаться на самую ужасную инвазивную операцию, часто соглашаются на прием веществ, изменяющих сознание, но их приводит в ужас сама мысль о том, что в их организм могут вставить устройство, способное генерировать ток (даже несмотря на то, что мы, люди, не тени и не пыль – мы представляем собой не что иное, как смесь воды и электричества). В прошлом такие электроприборы применялись в том числе шарлатанами, и с учетом культурного влияния «Франкенштейна» Мэри Шелли этот факт играет существенную роль в принятии (или непринятии) электротерапии. Интересно, что при этом, как ни странно, пациенты с готовностью соглашаются на применение кардиостимулятора. Думаю, разница заключается в том, что без имплантируемого дефибриллятора, который предотвращает остановку сердца, человек, скорее всего, умрет. При работе с болью у пациента всегда есть выбор – уживаться с ней или нет. Я часто повторяю стажерам: хроническая боль никого не убивает, поэтому оценка приемлемости терапии представляет собой тщательную оценку рисков и пользы как со стороны пациента, так и со стороны врача. Я постоянно напоминаю себе, что любой пациент, который приходит в клинику, независимо от того, насколько сильно он страдает, жил с хронической болью и за день до того, как его направили на прием к нам, и будет продолжать жить с ней и завтра. Это помогает мне не брать на себя роль спасителя, когда пациент предстает в роли жертвы.

Чтобы установить в организм пациента аппарат, с которым ему предстоит жить постоянно, нужно, чтобы диагностику и помощь осуществляла команда врачей, специализирующихся на нейромодуляции, собранная из экспертов службы противоболевой помощи более широкого спектра. Команда должна уметь оценивать сложность пациента и терапии, а также факторы, которые будут влиять на успех лечения. Первым делом пациента осматриваю я либо кто-то из моих коллег, кто занимается имплантацией аппаратов для электромодуляции. Второй шаг – с пациентом начинают работу медсестры, специализирующиеся на этих стимуляторах, которые также проводят курс обучения пациента, призванный познакомить его с этим видом терапии и принципом ее действия. Во время этого осмотра становится понятно, сможет ли пациент справиться с настройкой устройства и эффективной ли будет тестовая нейростимуляция. Стимуляция спинного мозга – относительно простая терапия, но для управления аппаратом требуется определенная сноровка и техническая подкованность, в том числе умение понимать и настраивать аппарат. Также учитывается социальное положение пациента и его умение ухаживать за хирургическими ранами. На этом этапе медсестры начинают обсуждать с пациентом курс реабилитации, нацеленный на повышение работоспособности.

Третий шаг – пациент идет на прием к клиническому психологу. Цель этого визита – помочь пациенту определить для себя роль электростимуляции спинного мозга в более широком контексте, то есть с точки зрения улучшения качества жизни, сокращения уровня стресса и нетрудоспособности, вызванной персистирующей болью. Как правило, если пациент не очень настроен на улучшение качества своей жизни и повышение трудоспособности, терапия помогает ему хуже. Мы показываем пациенту, что стимуляция спинного мозга – это терапия, улучшающая качество жизни, а не просто лекарство от боли. Несмотря на то, что изначально терапия проводится для подавления боли, если пациент не понимает, что конечной целью является реабилитация (потому что мы не можем полностью снять неприятные ощущения), то введение аппарата в организм пациента не приведет к желаемому исходу. Также на терапию плохо отвечают пациенты с более высоким уровнем катастрофизации, а также неконтролируемыми психологическими проблемами (например, психозом или депрессией). Мне кажется, это происходит просто из-за чрезмерной перегрузки мозга – он просто не может воспринять изменения в сенсорной информации, поступающей в него в результате стимуляции спинного мозга.

Также психолог оценивает психологическую устойчивость пациента на случай, если аппарат не поможет подавить боль, и помогает справиться с этой ситуацией. Часто пациенты приходят к нам с большими ожиданиями (не в последнюю очередь из-за обещаний, которые дал им замученный хирург, выписывая пациенту направление к нам), поэтому мы стараемся предвидеть потенциально стрессовые ситуации и проработать их заранее на случай, если терапия не поможет. Для этого мы даем пациенту понять, что модуляция информации, поступающей из спинного мозга, может происходить не только благодаря аппарату – сам пациент тоже влияет на ситуацию и модулирует свои ощущения с психологической точки зрения. Наши психологи могут обнаружить проблемы, о которых мы, врачи-консультанты, обязаны знать. Пациенты часто сообщают им о расстройствах, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами, и о том, что они собирались покончить жизнь самоубийством. Психолог иногда рекомендует провести реабилитационную терапию перед тестовой нейростимуляцией, чтобы у пациента было больше шансов на благоприятный исход процедуры. После того, как все три команды врачей осмотрели пациента, принимается решение о том, следует ли проводить тестовую нейростимуляцию.

Пациентов к нам обычно направляют коллеги-нейрохирурги после проведения операции на позвоночнике – в случаях, когда операция проходит успешно, с хорошим результатом, подтвержденным на МРТ, но боль остается. В других случаях пациентов присылают врачи общей практики или консультанты противоболевой службы, которая не занимается стимуляцией спинного мозга – возможно, там врачи не до конца понимают ее пользу, хотя мы всегда делимся результатами нашей работы с коллегами. Иногда мне кажется, что и специалисты, и клиники, которые направляют пациентов к нам на терапию, делают это неохотно, потому что в этот момент они как бы расписываются в том, что сами не располагают всем спектром инструментов алгологии. Так или иначе, мы продолжаем бороться за то, чтобы повысить значимость этого метода лечения. У него набралась, наверное, самая полная доказательная база по сравнению с остальными способами лечения боли.

Мы первые врачи, с которыми общается пациент, приходя в клинику. Наша задача – понять, поддается ли лечению электростимуляцией тот тип боли, которую испытывает пациент, то есть определить, невропатическая это боль или нет. Ответ на этот вопрос не всегда очевиден; даже если пациент прошел через дискэктомию, это не означает, что причиной боли, на которую жаловался пациент хирургу, было повреждение нерва. Неспецифическая боль в пояснично-крестцовом отделе, вызывающая появление триггерных зон в мышцах, может имитировать боль от ишиаса. Из-за этого пациент может попасть на операцию на позвоночнике, хотя у него никогда не было невропатической боли. Также мы оцениваем, насколько пациент готов к проведению тестовой нейростимуляции с медицинской точки зрения. Заядлые курильщики, люди, не контролирующие свой диабет, люди, принимающие большие дозы опиоидных препаратов, – все они попадают в группу риска с точки зрения возможного инфицирования и осложнений в результате проведения процедуры. Мы смотрим, может ли пациент неподвижно пролежать в течение 45 минут – столько времени нужно для имплантации аппарата, потому что в зависимости от степени инвалидности, обусловленной болью, это может оказаться невозможным. И, как было сказано выше, мы проверяем, настроен ли пациент на улучшение качества своей жизни.

Врачи обязаны информировать пациента о своем личном опыте применения данной терапии и о том, много ли осложнений возникло у пациентов в результате этого лечения. Поэтому на первой встрече с ними я всегда рассказываю о том, как я начал заниматься электростимуляцией спинного мозга, сколько я с ней работаю, а также рассказываю историю разработки этого метода лечения. Как врачи мы взаимодействуем с людьми на таком уровне, когда доверие жизненно важно, а прозрачность процедуры при учете проблем со здоровьем имеет для получения удовлетворительных результатов первостепенное значение. Для оказания качественной медицинской помощи необходимы компетентность, а также бесконечные запасы заботливости и доброты – впрочем, в жизни эти качества тоже пригодятся.

Впервые я узнал об электростимуляции спинного мозга в 2007 г., когда проходил практику в клинике, в которой сейчас работаю. Сейчас, спустя двадцать два года после окончания университета, я размышляю, как много поворотных решений в моей жизни были приняты из-за любви. Я переехал в Великобританию, потому что бежал из дома, чтобы сохранить отношения, а в итоге стал консультантом-алгологом из-за боли, которой были пропитаны те отношения. Это случилось в период моего обучения специальности алголога; тогда я очень много размышлял над своей жизнью, пытаясь познать и понять себя. В 2007 г. ради отношений мне надо было остаться в Манчестере, и в нашей клинике мне сказали, что если я хочу получить здесь работу, то мне надо научиться имплантировать и настраивать аппараты для электростимуляции спинного мозга. И я научился.

В 2007 г., когда я только начинал свою карьеру, благодаря действию аппаратов пациенты чувствовали приятное покалывание (парестезию) в области, где обычно ощущалась боль; это называется лечением противоболевой парестезией. Первоначальная идея, лежащая в основе применения стимуляции спинного мозга, была в том, что можно облегчить боль, если вызвать ощущение покалывания в ее очаге, поместив электроды в тот участок спинного мозга, где расположены нервы, иннервирующие соответствующие области. Степень обезболивания напрямую зависела от того, насколько обширную область очага боли мы могли покрыть в результате своих действий. В этих процедурах использовались низкочастотные импульсы с малой амплитудой. Можно регулировать длительность и амплитуду импульсов для того, чтобы увеличить глубину проникновения электрического тока в спинной мозг или увеличить область его воздействия на нервные волокна. Представьте себе десятисантиметровый провод, окруженный пузырем. Изменение формы пузыря позволит увеличить область его воздействия на очаг боли. Однако, если слишком сильно увеличить пузырь, вы захватите также нервные корешки на выходе из спинного мозга, которые отвечают за ощущения и движение, и это вызовет болезненное сокращение мышц. Проводя лечение противоболевой парестезией, мы столкнулись с тем, что, когда пациент двигался, спинной мозг смещался в сторону от имплантированного электрода, изменяя площадь, степень и интенсивность стимуляции из-за изменений в электросопротивлении. Компании, производящие аппараты для электростимуляции спинного мозга, пытались учитывать это при конструировании приборов и изобрели батарейки, которые могли бы «чувствовать» положение пациента во времени и пространстве. Можно настроить электрические переменные так, чтобы, когда человек находится в вертикальном положении, прибор это распознавал, и его воздействие было бы тем же, как если бы вы лежали. Так разработчики пытались настроить приборы на неизменный уровень стимуляции вне зависимости от движений тела. Этот работало бы, наверное, как гироскоп мобильного телефона, который меняет ориентацию экрана с альбомной на книжную в зависимости от того, как мы его держим. Также было сложно сделать так, чтобы аппараты, будучи включенными постоянно, были совместимы со сканерами для МРТ, поскольку пациенту в будущем могло потребоваться пройти это обследование, учитывая эффективность метода в диагностике таких заболеваний, как кровоизлияния в мозг, повреждение связок, рак молочной железы.

Перед тем, как насовсем имплантировать аппарат в организм, каждому пациенту проводят тестовую нейростимуляцию. По не выясненным пока причинам на терапию отвечают не все. Существует мнение, что чем дольше у пациента наблюдается невропатическая боль, тем меньше шансов, что мы можем как-то повлиять на поврежденные нервы. Когда я объясняю пациентам суть боли, то привожу в пример миску с супом: когда суп свежий и горячий, добавление в него соли и перца изменит его вкус, но чем дольше суп стоит на столе, свертывается и остывает, тем меньше шансов на то, что соль и перец повлияют на вкус. К сожалению, у нас нет способов подогреть этот суп. Увы, несмотря на обширную доказательную базу этой терапии и продолжительность ее использования, пациенты часто приходят к нам уже после четырех-пяти лет продолжительной боли. По статистике, так происходит по всей Великобритании, что демонстрирует полную невозможность эффективно ввести этот способ лечения в программу управления болью – состоянием, которое оказывает более сильное влияние на качество жизни с точки зрения здоровья, чем рак, сердечные или респираторные заболевания.

Я уже говорил, что цель терапии – вызвать покалывание (парестезию) в пораженной области с целью обезболивания. Поэтому в рамках тестовой нейростимуляции в организм человека помещают электрод, а затем слегка меняют его положение из стороны в сторону и вверх-вниз вдоль спинного мозга, чтобы была возможность охватить всю область боли. В операционной на калибровку уходит много времени, и сложность всегда была в том, что, как только пациент встает, стимуляция нужной области может прекратиться, потому что электрод поменяет свое местоположение относительно спинного мозга, или сместится сам спинной мозг, поскольку он подвижен. Поэтому все усилия, потраченные врачом на правильное расположение аппарата в организме пациента, могут пойти насмарку сразу же, как только больной вернется в послеоперационную палату.

Электростимуляция спинного мозга как метод лечения развивается, и все проблемы, описанные выше, были проработаны, чтобы вызываемая аппаратом парестезия была предсказуемой и достаточной. Были разработаны более эффективные анкерные устройства – держатели для электродов, чтобы они не смещались вверх или вниз, уходя с нужной нам области спинного мозга. Изобрели более компактные аккумуляторные батарейки, совместимые со сканерами для МРТ. Настройка приборов стала проще, ее новые алгоритмы позволяют лучше находить нервы, иннервирующие ту или иную область тела. Новые аппараты сконструированы так, что можно направить воздействие электрических импульсов на конкретную область, например, на стопу или колено. Несмотря на все усилия, спустя какое-то время некоторым пациентам перестает нравиться ощущение покалывания, и они начинают зацикливаться уже на нем, а не на боли. Изменения в интенсивности покалывания во время движения препятствовало тому, чтобы пациенты больше двигались (а это, вообще-то, было одним из самых важных эффектов, которых мы пытались достичь). Пациентам также не рекомендовалось садиться за руль со включенным аппаратом, потому что врачи боялись, что ощущение покалывания будет отвлекать пациента от дороги и спровоцирует аварию. Пациенты не могли спать, когда прибор работал, что тоже мешало терапии, потому что к ночи боль усиливается.

Начиная примерно с 2008 г. среди «адептов» электростимуляции спинного мозга стали ходить слухи, что появился новый метод аппаратного лечения, действие которого не было основано на вызове болеутоляющего покалывания. Были проведены исследования, в которых изучали состояние пациентов, которым имплантировали новые приборы, и полученные результаты были настолько многообещающими, что никто не верил в их реальность. Проводились проспективные исследования с участием групп пациентов в центрах боли по всей Европе. Ими руководили клиницисты, известные своей любовью к новым методам лечения. Принцип электростимуляции спинного мозга за счет парестезии очень хорошо укладывается в «воротную теорию» боли. А вот идея о том, что можно обезболивать пораженные участки без парестезии, введя электрод в эпидуральное пространство, звучала ересью, особенно учитывая, что компания, выпускавшая новые аппараты, не могла четко объяснить механизм их действия или объяснить, почему аппараты должны сработать.

Исследователи проделали большую работу над изучением традиционной стимуляции спинного мозга (как она теперь называется), чтобы прояснить механизм действия. Они проводили опыты на крысах: повреждали седалищный нерв, а затем в тело животного имплантировали небольшой стимулятор, чтобы можно было изучить, что происходит на уровне спинного мозга. Эти эксперименты показали, что активация сенсорных волокон влияет на большой диапазон нейронов, которые при невропатической боли становятся более возбудимыми. Также было отмечено, что стимуляция спинного мозга провоцирует высвобождение серотонина и норадреналина, благодаря чему ингибируется действие возбудимых нейронов, усиливающих, как мы знаем, болевые ощущения. Мысль о том, что можно избавиться от боли, не провоцируя парестезии в пораженной области, воспринималась так же, как гипотеза о том, что Земля вращается вокруг Солнца, а не наоборот, – несколько веков назад. Фигурально выражаясь, отсутствие космических кораблей, позволяющих взглянуть на Солнечную систему со стороны, заставляет многих врачей списывать пользу от нового метода на эффект плацебо, а не объяснять ее реальными физиологическими механизмами.

Должен сказать, что, когда изобрели технологию, которая сегодня известна как высокочастотная электронейростимуляция, я был на стороне скептиков. Новая система, изобретенная в калифорнийском городе Сан-Хосе, работала на частоте 10 000 Гц. Принцип действия новой технологии заключался в том, что высокочастотный ток меняет баланс в неправильно работающих нервах спинного мозга. Представим, что нервы – это группа школьников. Ток оказывает поддержку тем, кто хорошо себя ведет, увеличивая их силу, что, в свою очередь, усиливает ингибирующий эффект на нервы, которые ведут себя плохо, и за счет этого весь класс выглядит более воспитанным. Лечение противоболевой парестезией делает нормальных детей более шумными и рассеянными, и они отвлекают внимание от детей, которые ведут себя плохо.

Со мной неоднократно связывался представитель компании, которая представила миру парадигму терапии на частоте 10 кГц. Он знакомил меня с перспективными исследованиями этой технологии, а я продолжал сомневаться – так продолжалось бы до тех пор, пока он не показал бы мне механизм ее действия или исследование, которое продемонстрирует превосходство новой терапии над традиционными методами лечения. В противном случае я никогда не стал бы предлагать новую терапию своим пациентам.

В 2015 г. стали известны результаты знакового рандомизированного контролируемого исследования, а спустя два года ученые опубликовали данные контрольного обследования той же группы пациентов. Работа продемонстрировала, что применение приборов с частотой 10 кГц не только дало результаты, равнозначные таковым при лечении противоболевой парестезией, но и превзошло их по части ослабления боли в спине и ногах пациентов с периферической невропатической болью, вызванной заболеваниями позвоночника. Это исследование представляет собой самое масштабное рандомизированное контролируемое исследование новой терапии за всю историю существования электростимуляции спинного мозга.

Исследование вызвало бурную реакцию и досаду у компаний, производивших традиционные электростимуляторы спинного мозга; они даже пытались опровергнуть результаты этого исследования, так как оно грозило полностью дестабилизировать рынок. Компании, выпускающие приборы для традиционной электростимуляции, пошли в атаку, развязав масштабную кампанию по опровержению новых данных сродни той, что случилась, когда Галилей подверг сомнению привычную тогда всем картину мира, в которой Земля была центром Вселенной. Мы же с коллегой, сидя в нашей клинике, спокойно изучали новаторский научный труд. Обдумав то, как проводилось данное исследование, мы сделали вывод, что полученные результаты не оставили нам выбора: надо предлагать пациентам эту терапию. Так, мы впервые имплантировали пациенту аппарат для высокочастотной электронейростимуляции в 2016 г. Мы установили такие устройства более чем сотне больных, и результаты наших пациентов в отношении обезболивания совпали с теми, что представлены в исследовании. Из-за этого наша работа в клинике также поменялась. Мы больше не проводим в операционной по полтора часа, определяя области, в которых нужно вызвать покалывание. Теперь вся процедура занимает около получаса (а значит, мы можем обслужить больше пациентов). Благодаря тому, что пациентам теперь не нужно настраивать аппарат в зависимости от своего положения, они могут использовать его во время сна или вождения, а из-за того, что движения пациента больше не влияют на работу прибора, лечение уже не мешает пациентам успешно проходить курс реабилитации.

У парестезий-независимых стимуляторов спинного мозга, которым и является высокочастотная система стимуляции, работающая на частоте 10 кГц, уже есть конкуренты. Следующей была изобретена импульсная стимуляция, которая предполагает иной механизм действия – чуть ниже уровня восприятия. В новых системах электрод помещается в область вокруг межпозвоночного ганглия (на месте выхода спинномозговых нервов), а не в спинной мозг. Это позволяет более эффективно локализовать покалывающие ощущения. Производители медицинской техники придумали свою версию беспарестезийной настройки, при которой на боль воздействуют не частотой, а суммарным зарядом.

Аппарат для электростимуляции спинного мозга на частоте 10 кГц представляет собой отличный пример революционной инновации. Он ничем не отличается от выхода в свое время на рынок «фруктовой» марки телефонов, ставших конкурентами аппаратам, производившимся в Финляндии. Если неожиданно вывести на рынок метод лечения, в котором уже решены все проблемы, наблюдавшиеся при применении других видов терапии, то можно привести в состояние хаоса всю индустрию. От выбора метода лечения зависит экономическое положение множества людей, поэтому они ведут себя соответствующе. Между клиницистами, предлагающими терапию, и компаниями, которые ее изобрели, часто устанавливаются взаимоотношения, которым не помеха даже отсутствие доказательств пользы нынешних методов лечения и наличие таковых в поддержку других его методов. Национальный институт совершенствования клинических практик оказался в самом пекле этой схватки, равно как и всевозможные ассоциации алгологов, и каждая сторона яростно отстаивает свои аргументы и контраргументы. Кое-кто даже шепотом заявлял, что применение частоты 10 кГц повреждает спинной мозг, только чтобы найти повод не применять инновационную терапию. Со своей стороны мы продолжаем неторопливо собирать данные по лечению пациентов, которым имплантировали высокочастотные приборы, не только относительно процента полученного обезболивания, но и улучшения качества сна, функций организма и снижения доз лекарственных препаратов. Своим пациентам мы рассказываем о возможных исходах терапии, основываясь на информации, полученной в результате лечения других наших пациентов, которым был имплантирован аппарат, и приводим сравнение с результатами первоначального исследования. Единственное, что, как нам кажется, мы можем сделать в данной ситуации, – это приводить прозрачные данные и продолжать изучать эффективность терапии не только в части обезболивания, но и в других ее аспектах.

Мы считаем, что для пациентов крайне важна возможность более активного вовлечения в процесс реабилитации; им важно не отвлекаться на парестезию, нормально спать и иметь возможность водить машину. Кроме того, высокочастотная электронейростимуляция не требует от пациента тщательной настройки аппарата, а значит, пациент с меньшей вероятностью снова окажется в клинике, что удобно и нам, и ему. Стимуляция спинного мозга на самом деле преображает жизни людей. Наверное, эта терапия больше всего соответствует запросам, на которые отвечает практикующий алголог, и пациенты искренне считают, что мы спасаем жизни. Кроме того, результат наблюдается не сразу: есть определенный период «обкатывания», во время которого нерв модулируется до уровня, когда пациент начинает замечать ослабление боли. Это позволяет нам считать, что положительный результат достигается не посредством эффекта плацебо. Помимо этого, пользуясь высокочастотной электронейростимуляцией, как основой, можно проводить традиционную стимуляцию, вызывающую противоболевую парестезию, а также определенные виды импульсной стимуляции. Одна система, чтоб править всеми[3]

Я провожу тестовую нейростимуляцию по понедельникам утром. Это лучшая часть рабочей недели. Передо мной на операционном столе лежит человек, у которого я с вероятностью 85 % смогу добиться ослабления боли на 50 %. Некоторые пациенты избавляются от боли практически на 100 %.

Имплантация проходит в отделении амбулаторной хирургии. Во время процедуры пациент находится в сознании под местной анестезией. Некоторые пациенты сомневаются, стоит ли им в этот момент находиться в сознании – боятся, что перенервничают или не смогут лежать неподвижно. Долгое время мы проводили пациентам внутривенную седацию и вводили обезболивающие, чтобы помочь им преодолеть неизбежное чувство тревоги, связанное с проведением процедуры. Сейчас я считаю, что им достаточно принять таблетку легкого транквилизатора перед приходом в операционную.

Мы вводим иглу в эпидуральное пространство под рентгенологическим контролем. Через эпидуральную иглу вводится провод; у пациентов с болью в ноге электрод устанавливают приблизительно в той области, где женщины застегивают на спине бюстгальтер. Место, где провод выходит из-под кожи на боку, находится чуть выше пояса; затем провод подключается к внешнему источнику питания. Обычно во время операции я рассказываю пациентам множество всяких историй: мы обсуждаем, что нового произошло в политике за неделю, говорим про футбол, можем обсудить, чем пациент занимался на выходных. Так я пытаюсь отвлечь пациента от происходящего и настроить его на будущее. Медсестра сидит у края стола, на котором лежит пациент, и разговаривает с ним, особенно в те моменты, когда процедура может вызывать дискомфорт. Позади меня стоит представитель компании, выпустившей аппарат, и проверяет, чтобы все электрические контакты были подключены как надо.

В команде врачей, занимающихся имплантацией аппаратов для электростимуляции спинного мозга, есть и нейрохирург. Он контролирует хирургические аспекты процедуры. Одна из самых больших проблем в нейромодуляции заключается в том, что, как правило, для ее проведения отбирали специалистов по медицине боли, виртуозно владеющих иглой; обычно, это были анестезиологи. Основная задача анестезиолога – облегчить проведение операции с помощью анестезии и обезболивания. Обычно мы играем второстепенную роль, и самим проводить процедуру для нас необычно. По роду своей деятельности при обезболивании операции я сижу за наркозным аппаратом и делаю свою работу анестезиолога, а при выполнении нейромодуляции выполняю манипуляцию – это часто сбивает с толку персонал операционной. Анестезиологи, как правило, не склонны к риску, нам нравится держать все под контролем. Ошибка анестезиолога чревата практически немедленным и катастрофическим исходом для пациента. У хирурга совершенно другой характер. Он понимает, что в любой момент операции все может пойти не так, и со временем вырабатывает эмоциональный иммунитет к возможным осложнениям.

Поэтому некоторые отделения противоболевой помощи проводят только тестовую нейростимуляцию: алголог имплантирует пациенту электрод, а затем извлекает его в конце срока проведения тестирования. После этого пациента направляют к нейрохирургу, который проводит открытую инвазивную операцию под общей анестезией, чтобы имплантировать всю систему нейростимуляции – другой электрод и постоянный источник питания. Порой пациент жалуется, что эффект после извлечения электрода, введенного во время тестирования, отличается от того, который производит хирургически введенный электрод. Так оказывается, что алголог-анестезиолог лучше справляется с введением электрода под кожу, чем хирург. В некоторых отделениях хирурги умеют вводить подкожный электрод, а значит, могут сами проводить тестовую нейростимуляцию, а затем имплантировать источники питания. Также есть отделения вроде нашего, где работают только алгологи, профессиональные анестезиологи. На время тестовой нейростимуляции мы вводим электрод, который оставляют на месте по окончании тестового периода и подключают к имплантированному источнику питания после проведения пробной стимуляции. Отсюда видно, что у нейромодуляции нет своих стандартов проведения.

Некоторые страны за последние годы добились значительных успехов. Где-то попытались стандартизировать обучение нейромодуляции и составили инструкции с описанием минимума приемлемых стандартов технической компетенции, которой должны обладать специалисты, занимающиеся имплантацией. Кроме того, делаются попытки увеличить число женщин, занимающихся нейромодуляцией: дело в том, что в медвузах 50 % студентов – женщины и их также много в анестезиологии, откуда как раз выходят алгологи, а вот специалистами по нейромодуляции становятся далеко не все. Мало помогает делу и неопределенность в отношении будущего алгологии как специальности, связанная с сокращением штатов в инвазивной терапии; многие предпочтут зарабатывать деньги, продвигая продажи пропофола (общего анестетика).

После операции пациенты снова отправляются в отделение амбулаторной хирургии, где имплантированный аппарат программируют и выдают инструкции на следующие десять дней. В течение этого времени пациенты ведут дневник боли и фиксируют свои ощущения. Они приходят ко мне на повторный прием через неделю в среду, однако медсестра звонит им уже в пятницу – к этому времени мы уже знаем, успешно ли прошла тестовая терапия. Электростимуляция спинного мозга, где лечение проходит посредством противоболевой парестезии, чем-то похожа на пасту Marmite[4]: ее либо любишь, либо ненавидишь. Однако высокочастотная электронейростимуляция часто разочаровывает, если не обеспечивает 50 % обезболивания. Пациенты, у которых боль ослабла в результате терапии, считают ее революционной. Кто-то из них говорит, что стал менее сварливым, кто-то – что наконец смог снова почувствовать ногу и ходить без палочки. Я искренне считаю, что проведение этой терапии доставляет больше радости, чем какой-либо другой.

Если боль пациента уменьшилась более чем на 50 % с момента начала тестовой нейростимуляции, мы обрезаем внешний провод, соединяющий аппарат с внешним источником питания. Пациенты обычно очень расстраиваются, потому что знают, что примерно через сорок восемь часов боль вернется. Мы имплантируем постоянный источник питания через неделю в понедельник. Процедура в операционной такая же, только в этот раз на спине пациента чуть выше ягодиц делается небольшой карман для постоянной батарейки. Батарейка, как правило, бывает размером 4 × 3 см и где-то 1 см толщиной. Она вводится под кожу и в зависимости от комплекции пациента может быть как видна, так и нет. На заживление ран обычно уходит две недели, после этого они получают постоянное устройство – и специальную карточку, чтобы объясняться с охранниками у рамок в аэропорту.

После этого мы встречаемся с пациентом через две недели, чтобы проверить состояние швов. Затем они приходят на прием через три, шесть и двенадцать месяцев. Мы наблюдаем, какие существенные изменения происходят с человеком, который до этого не мог толком ничего делать, был очень подавлен и рисковал потерять работу. Один из моих пациентов раньше был тренером по регби. Когда мы впервые встретились, он потерял работу, стал испытывать проблемы в общении с людьми. Он не мог заниматься рутинными делами, страдал на нелюбимой работе. Изначально он не был уверен, что ему подойдет такое лечение. Он сходил на прием к физиотерапевту-алгологу, который уверил его, что с физической точки зрения со спиной все в порядке, и назначил курс упражнений, однако невропатическая боль в ноге не уходила. В конце концов пациент согласился на тестовую нейростимуляцию. Она прошла в высшей степени успешно, и, когда мы встретились в следующий раз, ему не терпелось рассказать, что он снова стал судьей матчей по регби. К нему вернулось чувство юмора, и он снова был занят любимым делом. И все это благодаря небольшому разряду электричества.

Еще среди моих пациентов был полицейский. Он получил травму на работе и не мог ходить из-за постоянной боли. Он снова смог двигаться благодаря проведенной операции, но боль никуда не делась. Несколько лет он страдал и принимал таблетки, которые не облегчали боль, но сильно влияли на концентрацию внимания и мыслительные способности. Он сказал, что ему было трудно водить машину; он также набрал вес из-за того, что не мог выполнять никакие упражнения. В течение шести месяцев ему проводили инъекции в позвоночник. По его словам, какую-то часть боли они снимали, но полностью ее так и не устранили. Он прошел тестовую нейростимуляцию и сейчас сбросил почти двадцать килограммов. Он сказал, что, если не считать небольших шрамов на спине, ничто не выдает наличие аппарата в его организме. Он сказал, что на данный момент боль исчезла почти на 90 % и ему надо заряжать аппарат для нейромодуляции по полчаса каждый день. Также он сказал, что ни разу не отпрашивался с работы за все время ношения аппарата.

В 2015 г. меня пригласили в головной офис компании, которая разрабатывала приборы для парестезийной нейростимуляции. Они хотели, чтобы я познакомился с их учеными для обсуждения терапии, и провели экскурсию по заводу, где производилось оборудование. Завод привел меня в полный восторг, потому что я вырос на телепередачах о том, как производится тот или иной предмет. Экскурсия дала мне понять, с какими сложностями сталкиваются компании при производстве оборудования, я убедился в том, каких жестких мер безопасности они придерживаются. Также я познакомился с изобретателями лучшего в мире, как мне кажется, анкерного устройства для аппарата для нейростимуляции и посетил лабораторию трехмерной печати, где разрабатывали оборудование. Несмотря на то что я больше не использую аппаратуру производства этого завода, я все еще применяю выпущенное ими анкерное устройство.

В рамках визита я также попал на встречу Североамериканского общества нейромодуляции (North American Neuromodulation Society (NANS)). Встреча ежегодно проводится в Лас-Вегасе, штат Невада. «Город грехов» был выбран потому, что даже из самых маленьких городов туда летают прямые рейсы. Я ни разу не бывал на встречах врачей-американцев. Они проходят гораздо веселее, чем любая из аналогичных встреч в Европе или Великобритании, и размах у них больше. Во время церемонии открытия я сидел в зрительном зале – я называю это церемонией намеренно, потому что это было похоже на открытие Олимпийских игр: вдруг погас свет и заиграла триумфальная рок-музыка. Организаторы встречи вышли на сцену; за ними на экране проектора показывались их фотографии и список регалий. Ничего подобного в Великобритании я не видел ни на встречах, ни на конференциях.

Встреча NANS – это хорошая конференция, потому что доля американского рынка достигает 50 % от общего дохода индустрии от продажи стимуляторов спинного мозга в мире, а остальные страны первого мира делят между собой вторую половину. Это значит, что все новинки в этой области, скорее всего, будут представлены именно в Америке. Именно после этой конференции наша клиника начала заниматься беспарестезийной электростимуляцией, поскольку именно там были представлены результаты того знакового рандомизированного контролируемого исследования, где автор сравнил результаты применения высокочастотной электронейростимуляции с результатами традиционной. После этого я подумал, что, возможно, стоит уделить больше внимания этому виду терапии. Научная статья, посвященная этой презентации была затем опубликована в том же году. Интересно, что на той же встрече некая группа людей продвигала новый вид стимуляции спинного мозга, но они могли обсуждать это только с европейскими и британскими врачами, потому что по правилам Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration) американские врачи пока не имели права говорить об этом, так как терапия не была одобрена. Поэтому та группа была у всех на виду, но они не могли заговорить ни с одним американцем, и на конференции даже были специальные наблюдатели, которые следили, чтобы это правило не было нарушено. Мне это показалось очень странным.

Теперь, когда мы вступили в век использования беспарестезийной терапии, идет жесточайшая война – некоторые специалисты пытаются вывести на рынок метод, который мог бы конкурировать с высокочастотной электротерапией. Проводились даже судебные слушания, где рассматривался вопрос того, можно ли запатентовать частоту. Занимались исследованиями, целью которых было пошатнуть уверенность в эффективности высокочастотной терапии. На скорую руку провели испытания, показавшие, что частота 10 кГц ничуть не лучше частоты 1 кГц, а потому высокочастотная электронейростимуляция во многом работает благодаря эффекту плацебо. Специалисты обливали друг друга грязью, внимательно изучая доказательства. Как-то раз я выступал на конференции, и в конце моей речи один из участников сказал – прямо на открытом форуме: «Я очень за вас рад, но помните, что эти ребята – то есть компания, о чьей терапии я говорил, – подонки. Стоимость их акций падает не просто так, вот увидите, их батарейки долго не прослужат». Критика исходила от очень опытного специалиста по имплантации. Я ответил, что, основываясь на нашем опыте проведения этой терапии и непрерывном сборе данных, а также на опубликованных доказательствах, я могу только надеяться, что компания работает добросовестно в отношении предлагаемой терапии. После конференции он подошел ко мне в частном порядке и извинился за свои комментарии, пожелав мне удачи. Я с интересом отметил, что его в основном беспокоила цена акций компании. Позже мне сказали, что он достаточно много средств вложил в эту компанию и, как следствие, потерял деньги из-за изменчивости фондовой биржи.

На имплантируемых устройствах для лечения персистирующей боли можно заработать огромные деньги. Хроническая боль – это общемировая проблема, и, как я упоминал ранее в этой главе, от невропатической боли страдает от 6 до 8 % взрослого населения каждой страны. Долгое время на рынке господствовали аппараты для электростимуляции спинного мозга при помощи парестезии, и производители соревновались между собой только в том, насколько ловко они программировали аппарат в операционной и после установки прибора на постоянной основе, когда аппарат настраивался на вызывание парестезии в нужных участках. Производители постоянно соревновались в том, какого размера были блоки питания, как быстро их можно было зарядить, как долго держался заряд – некоторые компании указывали точную дату истечения срока годности и таким образом гарантировал себе постоянный доход на покупках сменных батареек. Пациенту между тем приходилось мириться со всеми их выкрутасами. Компании воюют между собой в ущерб терапии, которая имеет хорошую доказательную базу, а врачи воюют между собой в ущерб пациентам. Поэтому правительственные организации, которые полагаются на то, что врачи предоставляют объективные данные, оказываются введены в заблуждение.

Последние десять лет моей работы – это вечное противостояние с миром нейромодуляции. Я сталкивался с трудностями при реформировании моего отделения, когда пытался внедрить продуманную структуру гарантии качества проводимой терапии с точки зрения инфекционного контроля и оперативной политики и при этом успевать развивать собственные навыки. Мне пришлось подключить всех наших психологов, чтобы уложить эту терапию в рамки методики повышения трудоспособности пациентов и снижения уровня стресса. Мне пришлось обучить еще одного коллегу имплантировать новые аппараты. Мир нейромодуляции помогал мне очень мало. В большинстве случаев я видел, что более опытные имплантаторы чаще всего только притворяются, что поддерживают новаторские исследования, чтобы повысить свой статус, или набить карманы, или потешить свое эго. Их мало волнует, что пациентам нужен доступ к большему количеству методов лечения или что будущее поколение имплантаторов нужно соответствующим образом обучить и поддержать. Я слышал про клиницистов, занимающих высокие посты в учебных заведениях, где готовят алгологов, и эти клиницисты продолжают лечить при помощи противоболевой парестезии, потому что считают, будто искусство имплантации заключается в умении разместить электрод так, чтобы вызываемая им парестезия наиболее полно покрывала болевую область, а не в том, чтобы разместить электрод на уровне определенного позвонка. Этот подход продолжают использовать, несмотря на качественную доказательную базу, демонстрирующую, что высокочастотная стимуляция более эффективна.

Доказательство есть доказательство, пусть неидеальное, но, говоря словами философа Карла Поппера (1902–1994), «наша цель как ученых – достижение объективной истины; больше истины, больше интересной истины, больше понятной истины. Мы объективно не можем стремиться к определенности… Так как мы никогда ничего не можем знать наверняка, просто не имеет смысла искать определенности; однако, разумеется, есть смысл в поиске правды, и мы ищем ее прежде всего ища ошибки, чтобы их можно было исправить».

Я считаю, что бестактно и нечестно требовать проведения научных исследований (которыми являются рандомизированные контролируемые исследования), чтобы объективно доказать, что один вид лечения превосходит другой или что успех лечения достигается не за счет одного только эффекта плацебо, а затем отказаться от своих слов и сказать, что «мой опыт говорит иное». Про свой опыт обычно говорят врачи, которые, несмотря на научные исследования, проведенные, чтобы исключить предвзятое отношение, считают, что их личный опыт имплантации 30–50 аппаратов и сбор (зачастую ретроспективной) информации является более весомым доказательством, чем проведенное контролируемое исследование.

В нашем отделении мы продолжаем использовать как основанные на получении парестезии, так и новейшие методы лечения, считая, что лечение стимуляцией многогранна, и поэтому предлагаем пациентам попробовать тот или иной аппарат, основываясь на результатах обследования этого пациента. Пациентам важно не только избавление от боли, но и влияние лечения на повседневную жизнь, например, даст ли им это возможность водить машину или нормально спать.

В то время как назначать оперативное вмешательство для лечения боли уже не стремятся из-за отсутствия адекватной доказательной базы в пользу этого метода, нейромодуляция в виде электростимуляции спинного мозга стала, пожалуй, самой лучшей инвазивной терапией, но она не всегда доступна пациенту. Алгология как специальность находится в состоянии кризиса. Из-за того, что проведение высокочастотной терапии и инъекций в дугоотростчатые суставы квотируется, из-за того, что закрывают отделения, проводящие только инвазивные процедуры, мы теряем кадры и не имеем возможности привлечь новое поколение врачей в нашу специальность. Нейрохирургам, как правило, неинтересна функциональная нейрохирургия в виде имплантации электростимуляторов спинного мозга, а дефицит алгологов, занимающихся имплантацией стимуляторов означает, что терапия, подкрепленная серьезной доказательной базой и имеющая важнейшее значение для жизни, не получает поддержки.

Терапия, которая не спасает жизнь, а только влияет на улучшение ее качества, часто отодвигается на задний план, если ее никто не отстаивает. Это не вызывает особого беспокойства там, где медицинская помощь оказывается в частном порядке, а значит, врачи мотивированы проводить терапию, чтобы заработать на жизнь. Однако мы крайне уязвимы в случае работы в системе здравоохранения, финансируемой за счет бюджета, когда мы зависим от того, поддержит ли правительство ту или иную процедуру, где мы не несем ответственности за то, чтобы граждане страны получали основательное лечение с доказанной эффективностью. С другой стороны, в случае с частными медицинскими центрами встает другая сложность – как контролировать энтузиазм врачей, когда дело доходит до проведения исследований на людях. К примеру, соотношение между проведенными испытаниями и успешным внедрением терапии в некоторых частных учреждениях доходит до 40 %, в то время как в бюджетном секторе это значение находится в районе 70–90 %. Нетрудно заметить, что в частной системе, где врачу платят за каждого пациента, прошедшего исследование, может возникнуть соблазн назначать пациентам ненужные им исследования.

Кое-кто из коллег продолжает считать, что электростимуляция спинного мозга – это что-то из области магии вуду. Несмотря на то, что успешность этого лечения подкреплена гораздо лучше, чем какая бы то ни было терапия из нашего арсенала, некоторые клиницисты все еще уверены в том, что Земля плоская и что Солнце вращается вокруг нее. Эти врачи по какой-то причине отказываются принять тот факт, что эта терапия способна улучшить жизнь пациента. С традиционной точки зрения на управление хронической болью, целью терапии является не уменьшить интенсивность боли, а улучшить трудоспособность. К сожалению, из-за этого некоторые врачи не воспринимают всерьез необходимость заниматься также и ослаблением боли. В конечном итоге это, конечно, две стороны одной и той же медали, потому что и стимуляция спинного мозга, и реабилитация направлены на модуляцию работы нервной системы. Независимо от того, обусловлена ли нейромодуляция наркотиками, электричеством или беседой со специалистом, результат для пациента один и тот же: улучшение качества жизни и повышение способности человека служить обществу и своей семье. Считается, что Сократ сказал: «Я знаю только то, что ничего не знаю» – и чем старше я становлюсь, тем больше понимаю, что это единственное, в чем можно быть уверенным. Не только в медицине, но и в жизни.

Глава 9

«Не уходи безропотно во тьму»[5]

Разумеется, старение неизбежно, и многими людьми какие-то болезни и возрастные изменения в организме кажутся естественными. Постепенно люди суживают свой мир, он становится меньше и меньше пропорционально упадку функций организма. Примерно об этом мы сегодня утром разговаривали с отцом. Я поинтересовался, как он себя чувствует, и он ответил, что «ниже среднего». Моему отцу семьдесят три, хотя он округляет свой возраст до семидесяти пяти, когда считает, что мы не воспринимаем его всерьез. Он заработал себе болезни «от хорошей жизни» и, как следствие, вынужден принимать от них лекарства. Ему нельзя принимать некоторые лекарства, потому что они несовместимы с назначенными ему препаратами, кроме того, он вынужден соблюдать диету и не есть того, что повышает уровень сахара в крови или провоцирует приступы подагры. В том, что касается диабета и подагры, он и вправду перебарщивает, потому что порой соблазн съесть мяса или мороженого слишком велик.

Отец – врач – рассказал, что сегодня утром у себя в кабинете он проводил осмотр нескольких пациентов в возрасте семидесяти трех лет, с признаками постепенно развивающейся деменции. Он стал рассуждать о том, почему одни люди, которым уже за семьдесят, держатся молодцом, а другие – тут он употребил слово на языке африкаанс – inmekaar, что дословно переводится как «складываются сами в себя». Я задумчиво ответил, что, по моему опыту, люди, которые продолжают работать, не давая мозгу атрофироваться, и общаться с людьми, менее подвержены слабоумию. Также я сказал, что у людей, продолжающих заниматься спортом и поддерживать физическую форму, с меньшей вероятностью развивается атрофия мышц. Я заметил, что люди с возрастом отказываются от активного образа жизни, и считаю, что это настраивает клетки организма на самоуничтожение. Я сказал отцу, что, как мне кажется, у него нет признаков деменции и он еще не inmekaar потому, что он продолжает работать врачом общей практики. (Потом, когда я зашел в дом, мама сказала, что отец плохо себя чувствовал, потому что у него снова разыгралась подагра.)

Пожилых пациентов, которых я встречаю в Великобритании, как правило, можно разделить на две группы: первые фанатично следят за здоровьем, ходят в спортзал, проводят много времени за разгадыванием головоломок, а вторые, по-видимому, стоят в очереди перед воротами святого Петра. Эти две группы приходят к врачу по абсолютно разным причинам: первые – за улучшением здоровья, а вторые – за паллиативной помощью и утешением. Для тех, кто выбрал «не уходить безропотно во тьму», постепенное ухудшение функций ненормально, и потому они идут искать лекарство от этого. Нежелание мириться с неизбежным старением у людей развилось после начала медикализации старения и агрессивной рекламы здорового образа жизни (в ЮАР существует сеть магазинов товаров для здоровья под названием Wellness Warehouse). Есть старое знаменитое стихотворение, суть которого такова: «Мы тратим здоровье, чтобы найти, сохранить и приумножить богатство, затем тратим накопленное, чтобы вернуть здоровье, но в конце концов нас ждет лишь могила».

Пожилые взрослые, как мой отец, живут на грани, когда дело касается здоровья и благополучия. Упадок функций органов, в том числе сердечная недостаточность и болезнь почек, а также такие нарушения, как хроническая обструктивная болезнь легких, могут привести к развитию хронической боли, и лекарства, использующиеся для ее облегчения, порой не работают либо вызывают неожиданные побочные эффекты, из-за которых последствия лечения окажутся более разрушительными, чем само заболевание. У людей старшего возраста меняется нервная система и, как следствие, меняется то, как они ощущают боль. Миелиновая оболочка нервных волокон истончается, из-за чего нарушаются нейронные связи в мозге, особенно в тех его областях, которые отвечают за обработку информации о повреждениях тканей. В процессе старения человеческое тело начинает вырабатывать меньше эндогенных опиоидов, которые помогают справляться с болью без врачебного вмешательства. Однако, несмотря на все возрастные изменения, остается неясным, влияют ли физиологические изменения на ноцицепцию пожилого человека в ответ на воздействие болевых раздражителей. Возможно, благодаря им у людей старшего поколения незначительно повышается выносливость в отношении слабой боли (а может, все дело в том, что с возрастом у нас вырабатывается стоицизм – или страх услышать от детей «а я же говорил» в ответ на рассказ об очередном приступе подагры). Вероятно, с возрастом также укрепляется вера в то, что боль и дискомфорт неизбежно сопровождают процесс старения.

Однако мы знаем наверняка, что старики реже жалуются на боль (или испытывают ее в меньшей степени), чем молодые люди с тем же заболеванием. Оценить боль в случае с людьми старшего поколения сложнее из-за когнитивных изменений: ухудшения памяти и невозможности или неспособности рассказать о боли из-за деменции. Поэтому мы разработали особую шкалу оценки боли, в которой ставка делается на другие признаки, а не на самостоятельное предоставление сведений человеком. На то, что человеку больно, могут указывать напряженность, гримасы или звуки вроде кряхтения или стонов. Однако все эти признаки сложно распознать, и потому лечить боль у человека, который не может сам рассказать о ней или о своих ощущениях, довольно сложно. Сложно удержаться от назначения большого количества анальгетиков (как правило, это производные опиатов), которые делают стариков уязвимее к осложнениям от обезболивающих, из-за страха заставить человека мучиться от боли.

Хроническая боль существенно влияет на пожилых и старых пациентов. Из-за нее сокращается подвижность, они начинают избегать активности, человек может неудачно упасть, потому что из-за боли неспособен быстро сгруппироваться или поменять позу. Уменьшение подвижности и работоспособности может привести к тревожности или депрессии. Ухудшаются отношения с людьми, в том числе с семьей; хроническая боль у стариков становится бременем, ложащимся на плечи окружающих. Все возрастающая социальная изоляция и сниженная способность передвигаться затрудняет доступ к различным услугам; стоицизм и нежелание беспокоить врача по пустякам тоже играет свою роль. Сложнее всего в управлении хронической болью в случае с людьми старшего поколения – затрудненный доступ к некоторым видам реабилитационной терапии, например, поведенческой психотерапии, восстановлению подвижности и улучшению физиологического состояния.

Супруги всегда играли существенную роль в лечении пациентов с персистирующей болью. Они являются основой, на которой зиждется эмоциональная поддержка, потому что они постоянные спутники больного. Это видно из истории Алана и Луизы, приведенной ниже. Часто пациенты в почтенном возрасте уже потеряли либо теряют своих супругов, или же супруги уже не могут ухаживать за ними.

Дорогой Абдул!

Думаю, спустя двенадцать лет и с учетом обстоятельств я могу вас называть по имени. Я хотел бы поблагодарить вас за все, что вы сделали для Луизы за эти двенадцать лет. Уверен, если бы не вы, она сидела бы сейчас в инвалидном кресле. Я надеюсь, что даже после того, как вы стали профессором, вы не перестанете принимать Луизу у себя, ведь вы знаете – она больше никому не позволит себя лечить. Профессор Лалхен, мне очень жаль, что я вас больше не увижу. Я надеюсь, вы сможете и дальше так замечательно выполнять свою работу – и что у вас все будет хорошо. Заботьтесь о своих родителях так же, как наш Майкл будет заботиться о Луизе. К письму я прилагаю небольшой подарок, который, я надеюсь, вы примете. Большое вам спасибо за все, что вы сделали.

С уважением,

Алан

Алан и Луиза всегда приходили на прием вместе с тех пор, как оба вышли на пенсию. Они ездили к нам из Северного Уэльса. Этот регион мы не обслуживаем, но я все равно продолжал принимать Луизу после того, как они с мужем туда переехали. Я познакомился с ними еще будучи практикантом. Они тогда еще жили в Англии, гораздо ближе к нашей клинике. Став консультантом, я продолжал принимать Луизу один раз в четыре месяца, делая ей инъекции стероидов и местных анестетиков в поясничный отдел позвоночника и в межпозвоночные суставы, соответственно. Луиза – моя пациентка, но за эти годы Алан стал мне другом.

Это письмо от Алана мне принесла Луиза, придя на очередную инъекцию. За несколько месяцев до этого она сообщила, что у Алана обнаружили рак легких и сказали, что жить ему осталось недолго. Луиза говорила с секретарем, которая работает со мной с самого начала моей работы консультантом (так получилось, потому что я заявил, что без Джули в качестве секретаря я работать не буду и настоял на своем – удивительный факт для государственного лечебного учреждения). И именно Джули договаривается с пациентами о дате следующей инъекции. С годами Джули привязалась к Луизе, хотя они ни разу не встречались, а Луиза всегда дарила нам обоим подарки на Рождество.

Двенадцать лет – это долгий срок, и пациенты по-человечески «вплетаются» в жизнь врача, незаметно ее меняя. Обычно инъекции пациентам мы делаем каждые четыре-шесть месяцев, а контрольный осмотр назначаем один-два раза в год. Каждый прием становится своего рода фотографией момента в жизни человека, которого ты лечишь; как многие рассматривают фотоальбомы спустя несколько лет, чтобы увидеть, что изменилось, так и эти приемы показывают, как неумолимо бежит время и как оно влияет на состояние человека. Когда видишь его каждый день, изменения заметить гораздо сложнее. Такие фотографии обычно производят большее впечатление, а изменения видны более явно. Мои родители живут в Южной Африке, и мы видимся с ними три-четыре раза в год. Я за них переживаю, поэтому такие редкие встречи сильнее демонстрируют мне, как они меняются, что меняется вокруг них – речь не только о том, что у них болит, но в целом о процессе старения, через который они проходят, и неминуемых изменениях, связанных с ним.

Пожалуй, одной из причин, по которым я решил специализироваться в алгологии в рамках своего обучения на анестезиолога, было то, что я хотел выстраивать с людьми отношения дольше, чем на пять минут, которые требуются, чтобы расспросить человека про наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, о времени последнего приема пищи и о его реакциях на анестезию в прошлом – примерно об этом обычно говорит анестезиолог с пациентом перед операцией. Думаю, иногда для врачей такие пятиминутки проходят быстро, незамеченными, не оставляя никакого впечатления, но я помню, как разворачивал письмо, написанное рукой Алана, как читал его, как много для меня значил этот человек. Даже несмотря на то, что моей пациенткой была Луиза, каждый раз, когда мы виделись с ними, я всегда старался мягко пожурить Алана за то, что он курит. Сколько я его знал, он постоянно лечился от ишемической болезни сердца и страдал от всевозможных инфекций дыхательных путей, но он ни разу не пропустил поход с женой к врачу. Общей темой для разговора у нас было обсуждение машин, и Алана очень забавляло, что я продал все свои машины и отказался от вождения в пользу велосипеда. Его последним подарком стали часы и велосипедный насос. Помню, как сидел в своем кабинете, читал его письмо и почти слышал его затрудненное дыхание, почти видел, как его глаза улыбались, пока он выводил строчки на бумаге. Читая письмо, я неожиданно расплакался.

С Луизой мы встретились несколько месяцев спустя на очередном сеансе. Луиза невероятно худая, она страдает от остеопоротических переломов позвоночника – это значит, что с возрастом кости позвоночника у нее истончились и, как следствие, начали ломаться под тяжестью ее собственного тела, изменив форму спины. Из-за остеопороза в верхней части позвоночника у нее образовался болезненный горб. Он болит из-за воспаления межпозвоночных суставов. Луиза несколько лет страдала болью в пояснично-крестцовом отделе, которую я лечил стероидами и инъекциями местных анестетиков. С течением времени боль перешла с нижней части спины в шею, а затем в поясницу, где происходили переломы костей. Между сеансами Луиза могла записаться на дополнительный прием, и при необходимости я выписывал соответствующие препараты, а еще консультировал ее по общим вопросам, касающимся подвижности и, в частности, лечебной ходьбы, которая всегда ей тяжело давалась. Мы с Аланом беседовали об автомобилях, он то подтрунивал надо мной, то хвалил – в зависимости от того, на какой машине я в тот момент ездил. Луиза жаловалась, что Алан не следовал никаким советам, касающимся его собственного здоровья, и тогда я выступал третейским судьей, стараясь не занимать ничью сторону в этом вопросе. От Алана и Луизы я узнал больше о любви, терпимости и уважении. Они были похожи на отлично сработавшихся артистов – заканчивали друг за друга предложения, без проблем угадывали мысли друг друга, понимая друг друга благодаря взаимной любви. На консультациях я в основном молчал, предпочитая слушать.

Во время приема, назначенного уже после смерти Алана, Луиза была в строгом черном платье. Она все еще была очень расстроена, и я попросил медсестер отделения амбулаторной хирургии, чтобы те предложили Луизе ожидать приема в отдельной комнате. Помню, как мы долго сидели с ней, вспоминая Алана и его уход. Казалось, Луиза еще больше исхудала, погрузилась в себя – ей как будто было тяжело найти силы жить дальше без него. Как будто, нося это черное платье, она удерживала последнее воспоминание о муже, об их последней встрече – на его похоронах. Она решила не покидать Уэльс и не переезжать к сыну, который жил ближе к нашей больнице, потому что в той деревушке у нее хотя бы были друзья, а после переезда в Англию она бы целыми днями сидела одна. Теперь вместо Алана на прием вместе с Луизой приходит их сын. Мы виделись незадолго до Рождества. Она призналась, что ей плохо без Алана и что в это время года воспоминаний о нем возникало особенно много – так много, что они грозили захлестнуть ее с головой. Боль от потери и одиночества, возможно, сложнее вынести, чем боль, которую несет с собой старение.

Утраты и скорбь – неотъемлемая часть жизни, но их количество увеличивается с возрастом. Я начал работать консультантом больше десяти лет назад, и большинству моих пациентов уже тогда было по шестьдесят-семьдесят лет. Сейчас они теряют мужей, жен – а иногда и детей. Иногда, когда Джули звонит пациенту, чтобы согласовать дату очередной инъекции, ей сообщают, что пациент уже умер. Потеря любимых усиливает боль, меняя способность подавлять неприятные ощущения в организме, убивая все желание и мотивацию продолжать жить, несмотря на произошедшее. Их потери влияют и на меня. Иногда мне кажется, будто я иду в группе людей, число которых постоянно уменьшается. Я поделился историей Алана, потому что знаю, что он бы хотел этого – чтобы я рассказал, как сложно поддерживать того, кто страдает от персистирующей боли, но при этом смочь оставить после себя наследие в виде своей бесконечной любви к Луизе. Луиза хочет, чтобы я рассказал эту историю, из бесконечной любви к Алану. Благодаря таким историям моя работа – это награда.

Грейс девяносто четыре года. На прием она всегда приходит в костюме. Она ходит, согнувшись в три погибели, но покупать ходунки отказывается – говорит, что это заставляет ее чувствовать себя старой. Приходя в клинику, она всегда извиняется, считая, что я могу гораздо полезнее провести время, чем возиться со стариками. С течением времени позвоночник Грейс изменился, приняв характерную для старых людей форму. Я объясняю пациентам, что, когда они молоды (то есть когда им до двадцати лет), их позвоночник похож на новую машину в автосалоне. С течением времени, пока мы используем машину, покрытие изнашивается, машина покрывается царапинами и вмятинами от взаимодействия с окружающим миром. Хотя машина-позвоночник продолжает работать, у нее остается все меньше общего с моделью из шоурума. Исследования показали, что возрастные изменения позвоночника происходят в организме уже после двадцати и определяются пугающими терминами вроде протрузии межпозвоночного диска, выпячивания диска, дегенерации, защемления нерва, дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов. Однако, как мы обсуждали ранее, изменения происходят и у пациентов, которые не страдают от боли в спине. Отсюда врачи делают вывод, что у всех с возрастом спина перестает работать как новенькая, но, к сожалению, сложно связать причину боли в спине с изменениями, которые показывает МРТ-сканирование.

Позвоночник Грейс выглядит как классический автомобиль, за которым особо не следили. В строении шеи наблюдались возрастные изменения, а кости деформировались и перестроились так, что сдавили анатомическую структуру под названием cauda equina, или «конский хвост». Это пучок нервов, продолжение спинного мозга. Операция по коррекции такой деформации очень серьезная, и из-за множества сопутствующих заболеваний Грейс могла бы ее не перенести. В основном она жаловалась на онемение нижних конечностей и на то, что она не всегда их чувствует во времени и пространстве. Грейс говорит, что при ходьбе боль в ногах усиливается, что ограничивает возможности сходить в магазин, сделать что-то по дому. Ей тяжело стоять, когда она готовит выпечку – благодаря этому занятию у нее сформировался нынешний круг общения, и она остро переживает то, что недуг влияет на столь важную часть ее жизни. Она перепробовала множество препаратов, которые мы обычно назначаем от невралгии, но от каждого наблюдались побочные эффекты – то сонливость, то спутанность сознания, то запоры.

В клинику вместе с Грейс приходят ее сын и дочь, обоим почти по семьдесят лет. Ее сыну сделали протезирование коленного сустава, и он ходит с тростью. Меня поражает, что ее дети уже такие старые, но логично, что ребенку девяносточетырехлетней матери уже в районе семидесяти лет. Детям Грейс примерно столько же, сколько моим родителям, и в глубине души я надеюсь, что я смогу ходить на прием к врачу с родителями так же, как это делают они. В Грейс все еще угадывается неистовость, которая, подозреваю, во времена ее молодости ощущалась еще внушительнее. Расспрашивая ее о трудностях, с которыми она сталкивалась в жизни, я выяснил, что в возрасте тридцати-сорока лет она страдала довольно тяжелыми психическими расстройствами. Есть одна недопустимая тенденция: я часто делаю выговор нашим стажерам, если они называют девяносточетырехлетнюю женщину «милашкой», как будто старость – это второе детство. Легко забыть, что трудности с дезадаптивными формами поведения, которые пациент испытывал в юности, преследуют их и в зрелые годы. Тревожность и подавленность, которые усиливают болевые ощущения, оказывают одинаковое влияние как на стариков, так и на молодых. Но, к сожалению, с возрастом утрачивается когнитивная гибкость, помогающая решать возникающие задачи, а также сужается доступ к терапии, которого больше у молодых пациентов, также страдающих от психологических расстройств.

Во время консультации, на которую Грейс пришла с детьми, я в основном рассказываю, почему она испытывает слабость в ногах и стреляющую боль. Я объясняю, что боль неопасна, и эффективнее всего для улучшения состояния будет увеличить активность по мере возможностей и чем дольше она будет расстраиваться по поводу происходящего, тем сильнее будет боль. Это объяснение ее утешает – оно позволяет справляться с чувством тревоги из-за того, что ее мир съеживается. Грейс говорит, что у нее ощущение, будто она смотрит на мир через окошко и все, что оттуда видно, становится тусклее. Я не могу предложить ей конкретное лечение от невралгии и слабости в ногах, поэтому Грейс придется удовольствоваться только моим объяснением. Мы говорим с ней вместе: я, ее дочь и сын – пытаемся донести до нее, насколько легче будет с ходунками, но она в ответ издает только возмущенное восклицание. Глаза ее сына вспыхивают от разочарования и покорности при виде взгляда, которым мать награждает его всю жизнь, – к счастью, уже почти семьдесят лет.

Чаще всего мы все же можем предложить пожилым пациентам какое-либо инвазивное лечение. Случай Грейс сильно отличается от истории Марии: ей восемьдесят четыре, и она выглядит необыкновенно моложавой, так что мне приходится иногда напоминать себе, сколько ей лет. Она миниатюрная, всегда нарядно одетая женщина с черным каре. Мария всегда ходит с полноценным макияжем. У Марии невралгия в правой ноге, потому что в нижнем отделе позвоночника у нее сужено выходное отверстия одного из нервов. Ущемление нерва мы лечим инъекциями стероидов в область около этого нерва каждые полгода. Они помогают ей вести независимую жизнь. Она живет одна и делает всю работу по дому, в том числе укладывает свои персидские ковры на полы так, чтобы они все выстраивались в одну линию. Она часто путешествует по стране, у нее активная социальная жизнь. Инъекции каждые полгода «дисциплинируют» ее «невоспитанные нервы», как она сама говорит, и, по ее же словам, спасают ей жизнь. Я рассказал истории этих женщин, чтобы показать, что для результативности лечения оно должно быть подобрано индивидуально и подстраиваться под пациента. Кроме того, из историй видно, что небольшие по масштабам процедуры способны привести к значительным результатам с точки зрения обретения пациентом независимости.

Средний возраст пациентов, которым я назначаю повторные инъекции местных анестетиков и стероидов от боли в пояснично-крестцовом отделе, – семьдесят семь лет. Хотя связи между тем, как выглядит позвоночник на МРТ, и наличием боли в спине, скорее всего, нет, невралгия, которая отдается в руку или ногу, – другое дело, и на сканировании можно заметить взаимосвязь между изображением и болью, которая обычно возникает в самом нерве. С течением времени структура позвоночника меняется, и новая костная ткань может начать расти там, где ее быть не должно; нервные каналы, объемов которых когда-то хватало, теперь сужаются и защемляют нервы. Проблема, однако, не всегда носит механический характер, и потому операции, призванные снять давление на нервы, не всегда избавляют пациента от боли. Причина может заключаться в том, что нерв к тому моменту уже был поврежден из-за давления – представьте себе персик и мысленно сожмите его: шкурка внешне может оставаться целой, однако его мякоть повреждена и вся в «ушибах». Пациентам я объясняю, что нерв внешне похож на кабель, но внутри он сложен из миллионов хрупких трубочек, которые легко повредить. Сужение, о котором я говорил выше, – оно называется спинальным стенозом – происходит, как правило, в поясничном отделе. Компрессия нервных корешков напоминает перекрывание тока воды через плотину; чем сильнее перекрывание, тем меньше воды попадет в русло по ту сторону плотины. Компрессия – это динамическое состояние: пациенты говорят, что могут пройти определенное расстояние, пока сужение не станет настолько сильным, что «поток воды», если можно так выразиться, полностью прекращается, из-за чего пациент иногда чувствует слабость, но чаще – боль в ногах. Из-за этого пациенту необходимо какое-то время отдохнуть, чтобы отек уменьшился и «вода» снова пошла в свое русло, позволяя больному продолжить путь. Это состояние называют нейрогенной перемежающейся хромотой. Пациенты жалуются, что больше не могут делать дела с прежней скоростью. Чем активнее человек, тем меньше он готов мириться с болью, которая замедляет темп его жизни, и, как следствие, с утратой трудоспособности. Инъекция стероидов в канал нерва иногда помогает снять боль, но доказательств пользы этой терапии довольно мало, и потому Национальный институт совершенствования клинических практик больше не рекомендует ее применение в Великобритании. Однако есть пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов и те, кому нельзя проводить операцию; в их случае такая инъекция становится единственным выходом из ситуации.

Одной из пациенток, страдающих от сужения выходного отверстия нерва, девяносто лет. Она ростом примерно метр двадцать. Недавно эта пациентка приходила к нам в клинику со своей дочерью, которой семьдесят лет, и внуком – ему около сорока. В шейном отделе у нее уменьшен просвет позвоночного канала, который содержит спинной мозг, из-за чего последний сильно сдавлен, как река с заросшими берегами. Ей постоянно кажется, будто она держит в руке горсть крупного песка – из-за нарушения правильной передачи нервных импульсов через плечевое сплетение. Иногда она разговаривает со своими руками и просит их «не быть такими слабыми», пытаясь стряхнуть с них несуществующий песок. К сожалению, она не выдержит серьезную операцию на шее, поэтому ей приходится жить с ощущением песка на руках и неспособностью нормально держать вещи. Болезнь также влияет на ходьбу, но пациентка считает, что она еще слишком молода для ходунков. Она злится, потому что все еще живет одна и хочет заниматься садоводством – ее разум и тело не поспевают друг за другом. Семья очень заботится о ней и беспокоится; они вместе уже так долго, что семья не может представить себе жизнь без нее.

Она перепробовала уже множество препаратов, чтобы снять симптомы, и от всех у нее начинаются галлюцинации. Мы условились, что она будет принимать небольшую дозу кодеина и парацетамол – до восьми таблеток в день, и она поначалу мне не поверила. Я предупредил о возможных запорах в результате приема лекарств, но она ответила, что теперь у нее от шоколада начинается диарея. Я сказал: «Если когда-нибудь доживу до девяноста лет и не смогу есть шоколад, потому что меня от него несет, – закопайте меня». Она рассмеялась. Я велел ей принимать кодеин регулярно и заедать тремя плитками шоколада.

Она смеется – несмотря на боль и дискомфорт, на растущую физическую немощь, на невозможность заботиться о себе и быть независимой. Меня всегда поражает, каким неукротимым может быть человеческий дух перед лицом невзгод.

Мы не знаем наверняка, почему с возрастом люди начинают страдать болью в суставах. Причину неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе обычно приписывают возрастным изменениям, которые происходят в небольших суставах между позвонками. Это называется синдромом фасеточных суставов или фасеточной артропатией. Хрящ внутри сустава лишен иннервации и поэтому лишен и чувствительности; считается, что боль происходит из-за аномальной деформации суставов, вследствие которой мозг считает, что здоровье сустава под угрозой. Возможно, именно поэтому в случае с хронической болью коленного сустава или болью в поясничном отделе помогает потеря веса. На основании рентгенологической и МРТ-картины изменений в дугоотростчатых и коленных суставах, врачи разработали методы лечения, направленного именно на эти участки. Вопрос с коленями решить довольно легко: ученые уже изобрели искусственные суставы, с помощью которых можно протезировать пришедшие в негодность природные коленные суставы, однако сделать то же самое для позвоночника проблематично. Эквивалентом этому лечению раньше считали фузионные операции на поясничном отделе позвоночника или замену межпозвоночного диска. Обе процедуры, однако, не доказали свою эффективность при лечении хронической боли в пояснично-крестцовом отделе, и поэтому от них отказались. Дугоотростчатые суставы активнее всего задействованы, когда вы откидываетесь назад, на основании этого факта врачи сделали вывод, что боль в пояснично-крестцовом отделе вызвана неправильной работой именно этих суставов. Наклоны, сидение, стояние и скручивание стали ассоциироваться с болью. Изменения происходят постепенно в течение нескольких лет, и последствия этого ощущаются, когда человек совершает действия, безобидные для тех, кто не испытывает боли, – даже банальная смена пододеяльника может стать огромной проблемой. Все мои пациенты решительно отстаивают свою независимость, и, несмотря на то что время идет, что они теряют близких, они продолжают жить одни и не хотят переезжать к родственникам. Обычно их сопровождают заботливые, беспокоящиеся о них дети, которые хотят, чтобы родители переехали к ним, но те отказываются – не хотят быть обузой или хотят иметь личное пространство. Поэтому инъекции местных анестетиков и стероидов в дугоотростчатые суставы у престарелых пациентов – это важная терапия, но из-за того, что доказательная база ее полезности довольно скудная, становится гораздо сложнее получить ее за счет бюджета.

Невозможно объяснить, почему пациентам помогают инъекции местных анестетиков и стероидов в сустав, если боль возникает из-за функциональных изменений нервной системы; в этом случае инъекции в дугоотростчатые суставы не должны ни на что влиять. Однако для некоторых пациентов это спасение, хотя кое-кто из них говорит, что боль уходит не полностью и за полгода эффект постепенно пропадает. Некоторые представители научного сообщества доказывают, что обезболивание происходит благодаря эффекту плацебо и активации нисходящих ингибирующих путей – потому что пациент верит в лечение. Кто-то считает, что действие стероидов притупляет чувствительность нервной системы по принципу домино. Порой я задаюсь вопросом: а вдруг единственное, что реально помогает, – это непрерывность лечения? Ведь пациенты знают, что будут видеться с врачом регулярно, что он в некотором роде «подстелет соломки» в борьбе с состоянием, которое им видится неминуемым, неумолимым регрессом, который требует постоянного ухода.

Сейчас мы не можем назначать инъекции в дугоотростчатые суставы всем пациентам. Мы потеряли полезный инструмент – возможно, из-за того, что медицинское сообщество не смогло точно установить, кому именно помогает терапия. К сожалению, эта процедура ненадлежащим образом применялась в отношении молодых людей, где вместо этого нужно проводить курс реабилитации, в рамках которого оценивается уровень стресса и нетрудоспособности человека, вызванных хронической болью. Такой курс помогает вернуть состояние пациента в норму с помощью когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с физическими упражнениями. К сожалению, в случае с пожилыми пациентами мы также не смогли скомбинировать эту терапию с проведением лечебной физкультуры для восстановления подвижности мышц, улучшения их функционирования и для гибкости суставов, потому что в их возрасте назначать ее не всегда возможно. Для некоторых пожилых пациентов такие инъекции в самом деле являются спасением.

Порой у нас в клинике сами собой образуются небольшие сообщества, потому что у пациентов, как правило, совпадают даты проведения инъекций. Иногда я захожу в палату стационара одного дня и обнаруживаю, что нужного мне человека нет на месте, так как он ушел в «клуб». Пациенты собираются в группы по три-четыре человека и общаются со своими «одноклубниками по инъекциям». Они формируют свои социальные круги, дружат между собой, их объединяет лечение и страдание. Меня часто спрашивают, где такой-то человек, почему он не пришел на очередную инъекцию. Иногда, к сожалению, мне приходится сообщать, что этого человека больше нет с нами. Новость встречают со смирением и печальным чувством неизбежности; вслух этого никто не произносит, но все знают, что в один прекрасный день о них самих скажут точно так же.

Большинство моих пациентов – женщины: они просто живут дольше мужчин. Я много времени провожу с теми, у кого умерли мужья, утешаю их. Сложно описать глубину потери человека, с которым вас связывала дружба длиной более пяти десятилетий. Когда разговариваешь с человеком, потерявшим спутника после стольких лет совместной жизни, он выглядит так, будто акварельные краски в нем слишком сильно разбавили водой: он становится как бы неясным, размытым, теряет свою яркость. Пациент как будто бы остается прежним – вот он, прямо перед тобой, но разница ощутима. Приспособиться к тому, что вас было двое, а теперь ты один, – это, мягко говоря, сложно. Это состояние часто характеризуется значительным усугублением обычных болевых ощущений. Когда у одной из пациенток умер муж, она завела себе собаку и убедила себя в том, что муж перевоплотился в пса, потому что мимика ее собаки во многом повторяла выражения лица супруга. Я часто спрашиваю пациентов, которые так долго прожили друг с другом, о браке. Я считаю, что у пожилых людей в этом вопросе куда больше знаний, доступа к которым у нас, более молодых, почему-то нет. Еще я обнаружил, что пожилые больше думают об испытываемой боли и лучше понимают ограниченные возможности «науки о страдании».

Я, не таясь, признаю, что обследование и лечение старых пациентов – это самая любимая часть моей работы. Мне нравится проводить процедуры для облегчения боли у пожилых – инъекции, а порой и более продвинутые терапии, такие как электростимуляция спинного мозга; пожилые пациенты обычно реагируют на лечение боли с бесхитростной благодарностью, которую я нахожу бесконечно скромной. Пожилые пациенты похожи на древние деревья, которые много чего повидали на своем веку, и, как у плодоносящих деревьев, их ветви обычно расположены ниже. Так происходит потому, что деревья понимают: имущество и достижения временны и в конце концов у вас остается только закаленный временем характер. У молодых все не так: на них лежит бремя воспитания детей, зарабатывания денег, и в их случае хроническая боль – это либо источник вспомоществования, либо помеха на пути к успешности.

Пациенты в возрасте семидесяти-восьмидесяти лет, записанные на курс инъекций, – это моя отрада. Со мной всегда общаются с такой любезностью и уважением, которые не так часто можно встретить в других областях моей работы. Пациенты благодарны за любое, даже самое маленькое улучшение, которое они получают в результате лечения. Пожилые люди до сих пор одеваются торжественно для похода в клинику, и я всегда обращаю внимание на то, что они носят. Мне кажется, из-за того, что они уже не ходят на работу, в их гардеробах полно вещей, которые раньше надевались именно на службу, а теперь эта одежда висит в шкафу без дела. Пожилые пациенты обычно не отвечают на телефонные звонки во время приема у врача. У пожилых пациентов всегда есть о чем рассказать, они делятся своим взглядом на мир, и я учусь у них. Здесь у меня меньше чувства долга и больше – чувства благодарности. Во время приема я часто наблюдаю в них отголоски того человека, каким некогда был пациент, и я считаю, что работа с пожилыми людьми в клинике боли позволила мне осознать, что истинная ценность жизни заключается в том, как ты обращаешься с людьми, в том, что ты можешь им дать, а не в том, чем ты владеешь, чего достиг. Мои пожилые пациенты искренне интересуются, как у меня дела, с энтузиазмом расспрашивают меня о родителях – наверное, потому что я часто их упоминаю. Мои родители и мои пациенты часто проходят через похожие изменения в жизни. Со временем образуется некая связь между заботой о пациенте в клинике и заботой о близких людях.

Болевые ощущения у пожилых пациентов – это сложная, многогранная социальная проблема. Из-за хронической боли люди в возрасте могут потерять способность выполнять базовые действия, которые нужно совершать каждый день. Часто, осматривая пациентов, которые живут одни, я наблюдаю в них некоторую небрежность по отношению к себе. Они готовят более простую еду и в меньших количествах, поэтому они сильнее теряют в весе. Потеря мышечной массы сильно сокращает возможность делать что-то, что требует применения силы. Мир пожилого человека сужается: он меньше ходит из-за боли. Долгожданные путешествия усложняются тем, что состояние здоровья не дает им получить страховку. Печально то, что постоянные боли у пожилых людей воспринимаются как поставщиками услуг, так и самими пациентами как неизлечимое и неизбежное состояние. Так, пациентам приходится справляться с болью и неминуемой потерей близких, снижающейся трудоспособностью в обществе, которое их игнорирует, выбрасывает на обочину жизни, предпочитая им все новое и блестящее.

Другой проблемой становится то, что, как объяснялось ранее, медикаментозное лечение боли в зрелом возрасте воспринимается труднее; меняется чувствительность рецепторов, зачастую больным невозможно назначать нужные лекарства из-за несовместимости с уже принимаемыми препаратами, побочные эффекты наблюдаются все чаще, а последствия становятся тяжелее. Реальность такова, что большинство препаратов не приносят таким пациентам особой пользы, но сильно влияют на их способность ясно мыслить и двигаться. Однако в своем стремлении сохранить независимость пациенты часто получают рецепт на опиоидный препарат, лечение которым часто приносит больше проблем, чем пользы: запоры, зависимость, злоупотребления, абстинентный синдром, угнетение иммунной системы, снижение когнитивных функций.

В анестезиологии и реаниматологии мы, врачи, ходим по лезвию ножа. Мы не можем судить, является ли правильным выбором продление жизни вместо допущения естественной смерти. Как-то раз я спросил у хирурга, оперирующего людей с раком пищевода, что бы он сделал, если бы у него обнаружили это заболевание. Он ответил: «Я бы взял стент (металлический каркас для расширения органов, суженных патологическим процессом), ввел его себе в пищевод, пошел бы домой и напился до смерти». Его ответ – это признание того, через какие страдания порой проходит человек, которому проводят такую обширную операцию.

На Западе врачи работают на пределе возможностей медицины, проводят операции, когда границы между улучшением качества жизни и причинением страданий уже стерты. Я понял, что, в отличие от ЮАР, где я родился, вырос и какое-то время работал, в Великобритании подход к врачебному вмешательству совершенно иной. В Южной Африке, если у человека заболевание, которое нельзя вылечить, не приложив титанических усилий, можно сказать его семье, что им лучше забрать родственника домой и ухаживать, пока он умирает. И там это примут. В Британии ожидается, что врач испробует для лечения все доступные ему средства, прежде чем умыть руки. Сложно понять, почему уровень принятия так сильно отличается в зависимости от культуры и страны. Возможно, дело в том, что каждой стране доступны разные ресурсы. Возможно, дело в культурных различиях – там, где сильна вера в загробную жизнь или в силу духов предков, смерть принимают с бо́льшим смирением. Возможно даже, дело просто в том, что у каждой семьи свои устои. Порой, когда родственник настаивает на длительном лечении, оказывается, что тот не в самых лучших отношениях с пациентом. Возможно, они стремятся получить больше времени, чтобы примириться с ним.

Иногда я гадаю, какими будут мои последние дни, и, наблюдая, как некоторые пациенты постепенно угасают, я размышляю, этично ли продлевать человеку жизнь ценой его страданий. Лечение боли у пожилых пациентов – это сложная задача, и подобных моральных дилемм не избежать, хотя на Западе существует тенденция избегать их. Однако по мере того, как наши медицинские таланты и технологии продолжают развиваться, мы все чаще сталкиваемся с подобными дилеммами, и крайне важно подходить к ним с хорошо продуманной и нравственной позиции. Недавно я проводил наркоз пациенту с неоперабельным раком кишечника, которому заново накладывали кишечную стому (искусственное отверстие в брюшной полости, через которое он теперь испражняется). Я спросил, как он себя чувствует, когда он очнулся после наркоза.

– Плохо, – ответил он. – Почему вы просто не дали мне умереть?..

Глава 10

«Деньги вперед!»: частные клиники лечения боли

Мы сами созданы из сновидений,

И эту нашу маленькую жизнь

Сон окружает…[6]

У. Шекспир. «Буря»Акт 4, сцена 1

Я регулярно езжу в Кейптаун, чтобы повидаться с родителями, братом и сестрой. Мой брат работает врачом общей практики, у него есть сын, у которого мои приезды ассоциируются с конструктором LEGO, а сестра преподает клиническую психологию. Я наблюдал, как менялся Кейптаун за последние двадцать лет, как становился интернациональным городом, где можно делать все, что душе угодно. Он стал вотчиной богатых и знаменитых – со всеми вытекающими из этого плюсами и минусами. Центр города и прилегающие территории от склонов Столовой горы до берегов Атлантического океана были полностью перестроены и превращены в рай для богемы, хипстеров и любителей кофе. Исторические районы облагородили, и теперь небогатых старожилов медленно, но верно выдворяют из районов вроде Бо-Каап («Малайского квартала») на склоны Сигнальной горы, все сильнее отдаляя их от «цивилизации».

Я люблю завтракать в одной пекарне, окна которой выходят одновременно на гору Львиная Голова и на город, из-за которого виден пик Столовой горы. Недалеко от этой кофейни находится очень скромное и незаметное здание. Часто около него бывают припаркованы Porsche и Maserati. Вывески на здании гласят, что там располагаются клиника эстетической стоматологии, несколько клиник пластической хирургии, кабинеты специалистов по омоложению кожи и диетологов. Также в здании есть специализированный спортзал. Люди, приходящие сюда, и так уже очень красивы. Любопытно, что в зданиях, подобных этому (не только здесь, но и по всему миру), почти никогда нет кабинета клинического психолога.

Мы живем в мире хештегов и необходимости ежедневно публиковать что-то на свою страничку в Instagram. Мы разработали технологии для того, чтобы подтянуть, увеличить, скрыть или заморозить различные участки тела. В любой новостной ленте сообщений о жизни людей, которых заботит, по-видимому, только собственная внешность, примерно столько же, сколько историй о коррупции, голоде и войне.

Мы настойчиво ищем технические решения своих возрастных проблем, ставя на первое место внешний вид, нежели здравый смысл. Мы нетерпеливы и потому не хотим правильно спать, питаться, поддерживать свое моральное состояние в норме, чтобы оставаться здоровыми, несмотря на то что этот подход подкреплен веками философских и духовных наставлений, которые доказывают, что это наиболее эффективный способ жить долго и с удовольствием.

Снято несколько документальных фильмов о людях, проживших больше ста лет, с острова Окинава, из разных уголков Европы и США (в Штатах это обычно мормоны). В них показывается, что сдержанность, социальная сплоченность, физическая активность и чувство принадлежности к коллективу способствуют долголетию. Впрочем, возможно, что нам больше будет по нраву разбиться в катастрофе, «сгореть, нежели угаснуть», как это произошло с американским актером Джеймсом Дином, – однако, как правило, из нас выходят совсем не красивые трупы. Стремление к видимому совершенству и благополучию не только делает людей очень уязвимыми перед посулами моментального эффекта той или иной процедуры, но и подвергает риску возникновения у них нового вида боли. Болевое ощущение – это древняя биологическая сигнализация, предупреждающая человека о реальной или мнимой опасности, говорящая о том, что он вот-вот получит травму или уже ее получил. За боль отвечают самые «первобытные» участки мозга. Однако в конце концов восприятие вредного воздействия – это вопрос психологических реакций на угрозу или другое воздействие (например, щипок за мягкое место от супруга воспринимается совершенно иначе, чем от постороннего человека – воздействие то же, но другая перцепция), а потому сохраняется у человека на протяжении длительного времени. Я полагаю, что постоянные сигналы, поступающие из организма профессионального игрока в регби, усугубляющиеся каждодневными тренировками и высокой нагрузкой на тело во время игр, будет сложно вытерпеть другим людям, потому что у других нет для этого психологических предпосылок. Большинству людей плевать на отсутствие у них кубиков на животе, а вот у какой-нибудь модели с обложки модного журнала это вызовет неподдельный ужас. Чувство дискомфорта у человека, вызванное несоответствием того, как он должен, по его мнению, выглядеть, и тем, как он выглядит в реальности, заставляет его искать помощи. Как и какими способами люди ищут, к кому обратиться, диктуется и корректируется культурными особенностями той среды, в которой они находятся, а также принятыми объяснениями причин болезней и ожиданиями в их отношении.

В XXI в. у нас есть прекрасные больницы c великолепным техническим оснащением, в том числе всевозможные аппараты, позволяющие просканировать человеческое тело и получить поразительно четкое изображение того, как оно устроено внутри. У нас есть острые иглы, мы умеем брать у пациентов кровь и исследовать ее в лабораториях с помощью спектрофотометра. Мы обучаем врачей, медсестер, эрготерапевтов, физиотерапевтов – у нас целый полк людей, предоставляющих медицинское обслуживание. В больницах есть управляющие, бухгалтерия, отдел маркетинга; они похожи на многопрофильные храмы или торговые центры, где можно получить помощь при самых разных заболеваниях. И в этих огромных комплексах работают люди, в чьих корыстных интересах поддерживать в вас идею того, что мы, профессионалы в области здравоохранения, всеведущие и всемогущие, способны помочь вам жить хорошо и долго.

Однако там, как правило, не расскажут, что вам уже не грозит до 90 % недугов, из-за которых вам может потребоваться больница, после того, как люди перестали направо и налево убивать друг друга с помощью пистолетов и ножей, как только мы перестали бить других дубиной по голове, как только к вашему дому провели коммуникации, как только в постоянном доступе появились мыло, вода и пища. Если в вашем автомобиле есть подушки безопасности, если вы ездите медленно и следите за износом двигателя и состоянием тормозов, если все следуют правилам дорожного движения и соблюдают дистанцию, то, вероятно, вы уже предупредили множество травм, не связанных с целенаправленным насилием против личности. Если вы не употребляете алкоголь (медицинский журнал The Lancet уже публиковал данные о том, что безопасной дозы алкоголя не существует) и, как следствие, не падали и не ломали себе ребра (с этой травмой в британские больницы поступает больше всего пациентов), если вы не употребляете сахар, влияющий на организм сильнее, чем жирная пища, если постоянно выполняете физические упражнения, тогда вы, вероятно, ни разу не бывали в больнице или в кабинете врача общей практики. Если вы осознанно подходите к вопросам любви и живете моментом, а не будущим (из-за чего люди испытывают тревогу) или прошлым (пребывая из-за этого в подавленном состоянии), если грамотно поддерживаете межличностные отношения, если четко понимаете, чего хотите от жизни, будь то служение другим или зарабатывание «бонусных очков» для хорошей загробной жизни, тогда вам, вероятно, никогда не потребуется помощь психолога. В этом случае единственной заботой работников системы здравоохранения будут всевозможные генетические отклонения, над которыми у вас нет власти, или онкологические заболевания, развивающиеся в результате перерождения клеток.

Лучшее, что вы можете сделать, чтобы не оказаться в перегруженном государственном учреждении или частной клинике, где за все нужно платить, – это беречь психологическое и физическое здоровье. Легче сказать, чем сделать! Мы живем в лицемерном мире: мы говорим людям есть меньше сахара, а потом заполняем полки супермаркетов чипсами и шоколадками. Мы задираем цены на фрукты и овощи и продаем дешевую, дающую быстрый заряд энергии, но не питательную еду – белый хлеб, макароны. Эту еду вынуждены покупать люди, ограниченные в средствах, вместо свежих овощей и фруктов, чтобы как-то насытиться. Мы в равной степени рекламируем и принижаем ценность молочной и мясной продукции. Мы путаем всех вокруг, советуя и отговаривая пить молоко; так что же приносит молочная продукция – вред или пользу? Нужно ли всем стать веганами или же такая диета повлечет за собой дефицит витамина B12? Необходимо ли есть больше растительной пищи? Сколько человеку требуется белка? Мы только усложняем людям поиск ответов на эти вопросы. И, разумеется, никакая диета не подарит вам бессмертие. Несмотря на то, что люди постепенно становятся одержимыми своим благополучием, все больше людей страдает от инвалидизирующей хронической боли.

В обществе растет количество людей с хронической болью, и она только усугубляется из-за нигилизма и пассивности, вызванной чрезмерным потреблением сахара. Редко когда о хронической боли говорят как об эпидемии, но именно это мы сейчас и наблюдаем. Мало кто понимает, какую роль мог бы сыграть биопсихосоциальный подход к управлению хронической болью; почти никто из сферы здравоохранения ничего не делает во имя улучшения здоровья нации – я имею в виду попытки сократить потребление сахара в обществе или побуждать людей больше внимания уделять физической активности и душевному благополучию. Каждый раз, оказываясь в супермаркете, я поражаюсь парадоксу: человечество способно научно доказать вред от употребления рафинада, но все равно продолжает его продавать. Мы знаем, что нужно чаще заниматься физкультурой, быть активным, но вместо этого часами просиживаем за телевизором. Откуда же берутся эти противоречия? Может, мы просто считаем, что нет смысла спасать самого себя, и эта апатия ведет к нашему собственному угасанию? Или проблема лежит в сфере экзистенциального? Из-за того, что у человека есть способность осознать собственную смертность, он думает: «А, все равно живем один раз!» – и берет то, ради чего не нужно прикладывать усилия, а что-то энергозатратное, что требует долгосрочных вложений, игнорирует. Когда человек ожидаемо ломается, он не хочет принимать ответственность за себя и вместо этого просит: «Доктор, почините меня». В свою очередь, врач, который зарабатывает на том, чтобы вас «чинить», не мотивирован помогать вам менять образ жизни – это приведет к сокращению его дохода.

Таким образом, стремление к благополучию в большей степени реализуется через медицинское вмешательство, нежели через изменения (как социальные, так и личные) в поведении и стиле жизни. Это неминуемо привело к росту частной медицинской практики. Я работаю в бюджетном секторе, в больнице, финансируемой за счет налогоплательщиков. За счет налогоплательщиков меня научили предлагать тем, кому это необходимо, различные виды терапии, основанные на безопасности, уместности, экономической целесообразности и эффективности, и в точке контакта с пациентом они бесплатны. Тем не менее моя работа контролируется и проверяется на предмет того, что я могу предложить налогоплательщику в рамках осмотра, организациями вроде Национального института совершенствования клинических практик или клиническими группами, отвечающими за внедрение медицинских услуг и состоящими из местных врачей общей практики. Также проверяется, какие виды терапии действительно эффективны и приносят пользу, основываясь на научных доказательствах. Так было не всегда; каких-то сорок лет назад врачи могли предлагать терапию, которая, «по их опыту», считалась полезной.

Арчи Кокран, шотландский врач, считается отцом клинической эпидемиологии и доказательной медицины. В 1979 г. он писал: «Суровой критики заслуживает наша профессия за то, что мы не разработали периодически дополняемые критические резюме всех соответствующих рандомизированных контролируемых испытаний по специальностям или узким специальностям». С тех пор независимость врачей в их работе по части импровизации постепенно ограничивалась путем внедрения доказательной практики, которая также иногда применяется для ограничения объема предлагаемой помощи по мере того, как население растет, а бюджет истощается. На днях я получил электронное письмо, где сообщается, что местная клиническая группа по внедрению медицинских услуг останавливает проведение инъекций в дугоотростчатые суставы. То есть вдруг оказалось, что терапию, которая проводилась в течение тридцати лет, мы больше предлагать не можем. Из-за этого множеству пациентов теперь придется привыкать к новому миру, в котором у них больше нет доступа к этой процедуре.

Однако все меняется, если у человека есть доступ к частной медицине.

Если люди готовы платить, они могут найти врача, который сможет провести необходимую процедуру. Но в этой системе есть свои изъяны. Я слышал, что один хирург-ортопед, читая лекцию практикантам, сказал, что предлагать пациенту артроскопию (малоинвазивную процедуру для диагностики и лечения суставов) или нет, очень сильно зависит от того, пришел ли пациент в государственное лечебное учреждение или в частную клинику. Пациенты с частной страховкой хотят быстрее поправиться, хирург хочет получить свои деньги, и из-за этого «поводов» предложить какую-либо процедуру становится больше. Компании, занимающиеся частным страхованием, теперь более расчетливо подходят к предоставлению услуг: они внимательно изучают, что предлагает Национальная служба здравоохранения, и пересматривают список услуг, за которые они готовы платить, делая его примерно таким же, как у государства. Якобы такой подход должен согласовать список предлагаемых медицинских услуг с данными исследований, которые диктуют государственному здравоохранению, какие виды лечения назначать, а какие – нет, однако на деле это становится отличным предлогом сократить список предоставляемых услуг. Я знаю, что один консультант-алголог сначала провел пациенту три сеанса инъекций в дугоотростчатые суставы поясничного отдела в рамках частной страховки (это было максимальное количество, позволенное правилами страховой компании), а потом направил пациента к себе же продолжать терапию в рамках страховки NHS.

В наше время среди алгологов, которые больше не могут проводить ряд процедур в родной стране, широко распространена практика рекламировать те же процедуры за рубежом – в странах, где другие законы в отношении этих методов лечения. В соцсетях я часто вижу записи о том, как британские врачи ездят в Дубай, в Индию и проводят там курсы по инъекционной терапии под ультразвуковым или рентгенологическим контролем для лечения хронической боли. В Британии эти процедуры больше не финансируются из бюджета. Эти записи обычно сопровождаются фотографией группы улыбающихся людей, собравшихся в лаборатории, – они только что узнали об уже «мертвом» способе проведения инвазивной болеутоляющей процедуры; в записях рассказывается о международном сотрудничестве, способствующем продвижению инъекционного лечения хронической боли. Ощущение, будто они применяют тактику «выжженной земли»: из-за того, что в их родной стране эта терапия больше не предлагается, медицина там пришла к применению лучших методов лечения, в то время как страны, в которых еще не было так называемых эпидемий заболеваний опорно-двигательного аппарата, теперь будут применять терапию, которая, как мы уже осознали, не приносит пользы – не улучшает функции организма, не уменьшает боль, не помогает увеличить трудоспособность. Так, мы «экспортируем» наши технические компетенции, но не клинический опыт или тенденции в общественном здравоохранении. Эти непроверенные или порой даже опровергнутые методы лечения просто переносятся в страны, в которых сейчас уже начались вышеупомянутые эпидемии заболеваний опорно-двигательной системы, развивающиеся из-за образа жизни стран первого мира. И переносятся туда за деньги.

Чтобы воспользоваться услугами частной медицины, человеку нужно купить частную медицинскую страховку, что само по себе дорого. Из-за этого произошло разграничение между Лондоном и остальной Великобританией не только в экономике, но и в здравоохранении – частная медицина гораздо меньше распространена за пределами столицы. Как следствие, частные больницы не так продвинуты, особенно вне Лондона, и, если не вдаваться в детали, частные больницы обычно не так хорошо оснащены для проведения серьезных операций, как государственные. В рамках государственной медицины вас госпитализируют в профильную больницу, где в вашем распоряжении будет бригада дежурных специалистов – обычно это стажеры, но сейчас встречаются и врачи-консультанты. В нашей больнице работают анестезиологи-консультанты, которые круглосуточно и без выходных оказывают помощь самым тяжелым пациентам. Мы закупили все необходимое оборудование в отделения интенсивной терапии и реанимации. В частных клиниках Великобритании такого обычно не бывает. В Южной Африке ситуация сильно отличается: частный сектор здравоохранения укомплектован и развит лучше, чем государственный. Деньги решают все, и они громко об этом заявляют.

Мой друг из ЮАР рассказывал, что его мать направили к частному врачу-ревматологу с болью в спине. На следующий день ей провели инъекцию в поясничные дугоотростчатые суставы. Проведение инъекции не было подкреплено ни логикой, ни доказательствами пользы этой терапии, пациентку даже толком не обследовали, однако процедура была проведена с использованием компьютерного томографа. Процедура была абсолютно не нужна, даже избыточна, в Великобритании подобная аппаратура просто так не используется. Однако при этом подходе с пациента можно взять деньги за прием у радиолога и заработать таким образом на покупку компьютерного томографа в больницу. Цель частных больниц и частной медицины заключается в том, чтобы врачи и больницы получали доход. К сожалению, пациенты воспринимают частные клиники так, будто это что-то священное, где работают только ради блага человека и где работники мотивированы исключительно желанием приносить пользу. Я уверен, что эти врачи и больницы способны предоставлять высококачественную помощь, но в конечном счете в игру вступает конфликт интересов, ведь больнице платят за каждую манипуляцию, каждый использованный пластырь или шприц.

В медкартах пациентов, с которыми я работаю в рамках судебных тяжб о возмещении вреда, нанесенного здоровью, часто встречаются записи о посещении частных консультантов-алгологов. Становится ясно, что в частной практике можно заработать, только если предложить пациенту какую-то процедуру. Врачу не заплатят за долгие беседы с пациентом о хронической боли, за объяснения того, что боль возникает из-за изменений функции нервной системы, за разговоры о том, что цель алгологии – помочь пациенту научиться больше двигаться, несмотря на постоянную боль. Платят врачу за то, что он предложил пациенту курс инъекций местных анестетиков и стероидов (повторяемый каждые три месяца) или прижечь ему нервные окончания за небольшую плату.

Я много раз думал, не заняться ли и мне частной практикой в сфере алгологии. В нашей больнице есть хирурги, которые предлагают проведение операций в частном порядке, и им требуются специалисты, которые могли бы заниматься больными, у которых после операции возникает хроническая боль. Я был в нескольких частных больницах, но ни разу не увидел, как бы я мог предлагать там то же, что могу предложить в рамках государственной медицины. С финансовой точки зрения частной больнице бессмысленно предлагать услуги консультанта, который будет вести беседы с пациентами, когда основной доход приносит проведение различных процедур. Плата за посещение такого врача не покрывает расходы, которые нужно выплатить вашей страховой компании. Всегда есть риск, что ради покрытия расходов ваша частная клиника чуть поменяет подход по сравнению с аналогичной государственной больницей и вам станут предлагать куда больше процедур, чем предложили бы в государственной. Я не склонен считать себя ангелом, невосприимчивым к соблазнам частной медицины, учитывая, как ее рекламируют, как отзываются о ней множество восторженных, благодарных клиентов – пассивных представителей среднего класса, и потенциально, пусть и на уровне подсознания, меня будет привлекать этот путь, но я всегда колебался, когда дело касалось частной практики.

Я пытался начать частную практику в рамках своей больницы, но руководство эту идею не приветствовало. В этом заключается один из главных недостатков работы в государственной медицине. В отличие от частных клиник, в государственных больницах не требуется агрессивно добывать деньги. Поэтому руководство государственной больницы придерживается иного подхода в отношении расширения количества услуг и частоты их оказания. Внедрить какую-то новую практику в государственной больнице – это всегда целая история. Первое, что мне обычно отвечают на любое предложение, – «мы так никогда не делали, у нас это происходит иначе». Ведение частной практики наряду с моей работой в государственном здравоохранении могло бы совместить в себе лучшее из двух миров: я бы предлагал своим личным пациентам более быстрый доступ к терапиям, проводимым в рамках NHS, в том числе тем, к которым нет доступа у частной медицины, например, нейромодуляцию и программы управления болью, – и все это в привычной, безопасной, чистой обстановке нашей клиники. Это никак не повредило бы пациентам, приходящим в общем порядке: они бы все так же проходили лечение в обычные сроки, однако оснащение больницы и ее территория могли бы использоваться во внерабочее время, тем самым повышая доходы государства.

Можно возразить, что в вопросах оказания медицинской помощи каждый должен иметь доступ к одним и тем же видам лечения в зависимости от потребностей пациента и того, насколько серьезно его состояние, а не того, может ли он оплатить услуги. Меня всегда беспокоило, что зачастую тот, кто готов заплатить за консультацию частного консультанта-алголога, как правило, уже доведен до отчаяния. Обычно это люди, пребывающие в стрессе, беспокойные, подавленные, с высоким уровнем катастрофизации по отношению к испытываемой боли. Они готовы заплатить, чтобы проскочить без очереди и получить свою «волшебную пилюлю» от постоянной боли, они готовы решать свои проблемы деньгами, только бы выйти из этого состояния. Как правило, последнее, что может помочь такому пациенту, – это инвазивное лечение, однако они же первые будут его добиваться. В рамках частной медицины получить такую услугу проще простого. К сожалению, когда врач пытается объяснить пациенту, что лекарства от его симптомов нет, пациент начинает злиться – не из-за своего состояния, а из-за того, что он потратил на эту консультацию деньги. В такой ситуации можно поддаться искушению и назначить пациенту курс инъекций, чтобы подавить его гнев и избавить себя от лишней головной боли.

Для меня частные клиники по лечению боли – это очередное место, куда готовы пойти люди, у которых слишком много денег, или вконец отчаявшиеся. Позиция в обществе позволяет врачу предлагать ту или иную терапию, однако он может умыть руки, если лечение не помогло. Я знаю человека, которому заменили оба коленных сустава, но это не помогло ему восстановить подвижность, потому что он так и не сбросил вес, и здоровье его не улучшилось, потому что он не поменял образ жизни. Однако хирургу, сделавшему ему операцию, и анестезиологу, проводившему наркоз, было выгодно сделать операцию, потому что пациент мог заплатить за это в частном порядке. Я порой размышляю, насколько этично говорить человеку: «Я могу сделать вам эту операцию, но не могу гарантировать, что она поможет. Но, если вы хотите, то я ее сделаю». Где границы ответственности, которую врач несет за проведение ненужных операций? Или же в либеральном обществе люди могут получить все, что попросят, при условии, что они готовы принять на себя все риски? Полагаю, это затрагивает более глубокий вопрос: действуем ли мы в этих ситуациях как отдельные личности или как мировое сообщество. Иногда мне кажется, что мы как биологический вид стремимся к гибели, не беря на себя индивидуальной ответственности за свои поступки.

Я уже говорил о том, что, по моему мнению, медицину боли в Великобритании надо заносить в Красную книгу и что врачи, специализирующиеся на ней, все чаще обнаруживают, что их лишают возможности лечить людей. В конце концов, если врачу оказывается больше нечего предложить больнице с точки зрения принесения дохода, тогда руководство либо его уволит, либо потребует делать то, для чего он ей нужен. Такова реальность медицинской практики; возможно, она более очевидна в частной практике, но в основе государственных услуг лежат те же принципы: медицина – это бизнес со своими финансовыми интересами, а пациент – это товар.

Заключение

Начало конца

Это не конец. Это даже не начало конца.

Но это, возможно, конец начала.

Уинстон Черчилль

Сегодня воскресенье. Я пишу последнюю главу этой книги утром, сидя на побережье Атлантического океана в Кейптауне прямо напротив острова Роббен. Раньше там была тюрьма, сегодня же это туристическое место, а еще – суровое напоминание миру о том, как бесчеловечны мы можем быть по отношению друг к другу, опираясь на закон и оправдывая избирательное толкование религиозного текста. Сегодня в Кейптауне пасмурно: Сигнальная и Столовая горы до сих пор упрямо кутаются в облака, из-за чего их почти не видно, и море какое-то бесцветное.

Длинная дощатая дорожка вдоль берега океана, берущая начало в туристическом районе Ватерфронт, заполнена народом. Одни «жаворонки» любуются морем, погруженные в свои мысли, другие ритмично бегают в цветастых спортивных костюмах, растягивающихся и подчеркивающих атлетические формы своих обладателей. Некоторые бегуны движутся легко, в идеальном ритме, их тела показывают эталонную слаженность движений и гибкость, необходимую для погони за добычей, как если бы они были рождены для бега и охоты. Другие бродят, еле шевеля бедрами и поскрипывая коленями. Я же могу думать только о банковских чеках, которые поступают в больницы, и, как следствие, об обогащении хирургов-ортопедов: те, кто вот так бегает, медленно и, как я вижу, болезненно сгибают ноги, тренируя коленные суставы. Вокруг них бегают их собаки, которые иногда интересуются, как дела у хозяев. Собаки время от времени с интересом оглядываются на хозяев, пытаясь понять, куда те бегут – непохоже, что за завтраком. Другие жители Кейптауна предпочитают тренироваться на двух колесах, и проносятся мимо размытыми пятнами цвета «металлик». Общим у всех этих людей является стремление к хорошему здоровью и благополучию. В какой форме они это делают, зависит от взглядов на жизнь каждого из них и от того, как каждый интерпретирует информацию, которая сыплется на них со всех сторон.

Если вы дочитали до этого места, тогда вы видели все моими глазами; иногда я смотрел на события независимым взглядом, иногда – завистливым, но всегда с открытой и интересной, я надеюсь, позиции. Эта книга отражает последние двадцать два года моей работы и путешествие, которое началось на склонах Пика Дьявола в Университете Кейптауна, продолжилось в северной части ЮАР, затем на стажировках в Великобритании – в Плимуте, Уорике, Свиндоне, Бате и, в конце концов, Бате и Салфорде. Я рассказал, как за время своего путешествия поработал в разных местах: и там, где человеческая жизнь ничего не стоит, а межличностное насилие – в порядке вещей, и там, где продление жизни есть высшая ценность, порой даже выше, чем здравый смысл, осуществимость задуманного или благожелательность. В больницах, где нам едва хватало оснащения на самые базовые процедуры, и в больницах, где инновационная аппаратура – это модное поветрие. Книга отражает мой личный путь: как я не хотел общаться с людьми и предпочитал, чтобы во время моей работы с ними они были под наркозом, и как потом моим самым любимым занятием и большим удовольствием стало выстраивать с пациентами и их семьями долгосрочные отношения.

Помимо своей собственной истории, я также пытался рассказать вам историю боли и то, как этот феномен понимали в разные периоды времени. Пока я писал эту книгу, мне стало понятно, что люди во все времена были подвержены боли, что нам не чужды страдания и что мы всегда помним о старении и о смерти. Жизнь коротка, и нам страшно думать о вечности, мы отчаянно стараемся достичь бессмертия – рожаем детей, зарабатываем деньги, славу, копим вещи. Мне кажется, что короткая жизнь дает нам уникальное, но довольно искаженное изображение нас самих и нашего места в истории человечества. Редко кому удается проследить изменения на этом изображении в течение более ста лет. Возможно, именно поэтому мы повторяем те же ошибки снова и снова – а возможно, мы повторяем их из-за того, что цепляемся за надежду, оставшуюся на дне печально известного ящика Пандоры, но данную не как благо, а как проклятие для человечества.

Через неделю исполнится двадцать лет с тех пор, как я окончил медицинский университет, и, хотя я помню основные события последних двадцати лет, если бы меня попросили описать что-то конкретное, большую часть деталей я уже не вспомню. Наиболее запоминающиеся события последних двадцати двух лет – это моменты, связанные с сильнейшей болью, но не только в негативном смысле слова: самые некомфортные ситуации и внутренний разлад зачастую становились ценнейшими уроками, преподнесенными жизнью. Нам хочется верить, что жизненно важные поступки мы совершим, хорошенько все обдумав в тишине и будучи уверенными в себе, однако на самом деле люди принимают самые важные решения в моменты, когда им максимально некомфортно. Так, наши отношения с болью и страданиями можно описать не только с отрицательной, но и положительной точки зрения.

В человеческой эволюции боль всегда влияла на наш вид, оставаясь в тени и периодически выходя на первый план. Когда мы существовали лишь в виде одноклеточных организмов, нашими базовыми функциями были развитие и избегание боли. Даже сегодня, хотя человек представляет собой вершину эволюции, боль становится для нас лучшим учителем: дискомфорт, испытываемый от физических и моральных травм и неприятностей, помогает запомнить – это трогать нельзя, туда ходить тоже нельзя, надо мазаться солнцезащитным кремом и не заводить отношений с нарциссами. В нашем организме есть быстрый тип (А-дельта) нервных волокон, которые позволяют нам избежать неприятностей, и медленный (C), через которые информация о полученных болевых сигналах откладывается в памяти и учит нас избегать того, что наносит вред. Иногда мы принимаем дискомфорт и боль, считая их опытом, который надо получить, чтобы вырасти над собой: люди смиряются с болью после спортзала, потому что верят, что благодаря занятиям они улучшат состояние мышц. Интерпретация боли всегда происходит в том или ином контексте: в каких-то ситуациях причинение вреда воспринимается как пятьдесят оттенков удовольствия.

Возможно, на наши рассказы о болевых ощущениях также влияет способность – с технической точки зрения – влиять на эти ощущения. Когда человек не был способен избавиться от боли, он пытался смягчить ее мыслями о том, что «так надо». Когда мы наконец разобрались в природе боли и в том, как ее лечить, когда исцеление от боли стало тем, к чему мы активно стали стремиться, тут уж человеческий энтузиазм раскрутился на полную катушку, и мы сменили парадигму – не лечить боль стало считаться бесчеловечным. Интересно, имеет ли это отношение не столько к боли, сколько к структуре и природе наших сообществ? Современный мир стал ценить человека, и избавление от боли превратилось в неотъемлемую часть нашего сознания.

Технический прогресс не стоит на месте, и наше понимание нейробиологии боли растет вместе с научными инструментами, которые все лучше способны исследовать механизмы боли. Однако мне кажется, что наши методы все еще не дают рассмотреть проблему изнутри, хотя мы изо всех сил стараемся познать этот феномен. Я думаю, что боль от других симптомов отличает то, что она очень тесно связана с тем, как мы воспринимаем мир. Диарея – это диарея и есть. У нее есть начало и конец, и если найти ее причину, то, скорее всего, можно вернуть кишечник в нормальное состояние. Однако самая суть боли полностью завладевает нашим вниманием: она «вызывает отвращение критического уровня», если вернуться к тому определению, с которого мы с вами начали. Боль активирует примитивные, эволюционно древние участки мозга, развившиеся у в незапамятные времена. Боль ощущается наряду с голодом, стремлением продолжать род и непреодолимой тягой ко сну – там же, в этих участках мозга. Боль – наша извечная спутница, она присутствует в нас не только физически, но и психологически и эмоционально. Мне кажется, попытки изучить и излечить боль и подобные ей ощущения нельзя отделить от попыток изучать других людей и управлять ими.

При этом, однако, восприятие боли как заболевания и последующее воздействие на нее на молекулярном уровне – это, возможно, более верный путь к прогрессу, нежели попытки игнорировать боль, отвлекать себя от этого ощущения и, как следствие, жить хорошо, несмотря на нее. Боль в конечном счете примитивная и «вмонтированная» в сознание сигнализация, целью которой является предупреждение о том, что что-то не так; выходит, мы надеемся, что сможем отключить сигнализацию так же, как надеемся вылечить сахарный диабет стволовыми клетками вместо того, чтобы управлять им с помощью инсулина. Однако на данном этапе у нас нет ни понимания, как управлять болью на этом уровне, ни возможностей сделать это, а потому попытки лечить болевые ощущения – это единственное, что нам остается из-за ограниченности понимания боли и терапий-полумер.

Наши медицинские знания постоянно растут; сегодня, например, мы довольно неплохо понимаем, что такое рак в разных его проявлениях, который некогда был загадкой. Порой боль является проявлением ракового заболевания (хотя и не всегда), и в таких случаях мы лечим именно рак, чтобы продлить человеку жизнь, подавляя, как можем, вышедшие из строя клетки с помощью инструментов, которые через сто лет, наверное, покажутся довольно примитивными. Пытаясь лечить рак, мы отравляем не только раковые клетки, но и здоровые. Врачи облучают и здоровые, и перерожденные клетки, безжалостно вырезают опухоли, чтобы сохранить здоровые ткани. Мы понимаем боль, вызванную раком. Мы понимаем ее, потому что считаем, что она вызвана понятным нам заболеванием. И тем не менее люди с абсолютно одинаковыми новообразованиями могут испытывать совершенно разную по интенсивности боль. Из-за этого мы вынуждены признать, что даже в таком довольно понятном процессе боль воспринимается сквозь неповторимую призму когнитивной, поведенческой и эмоциональной деятельности человека.

Мы понимаем мгновенную боль, вызванную повреждением тканей. Иначе говоря – мы хотя бы знаем источник, однако не всегда можем оценить изменчивость ощущений. Понять, почему кто-то испытывает боль, гораздо проще, чем пытаться понять, как он ее ощущает и насколько велики его страдания. В попытках оказать медицинскую помощь мы, врачи, ежедневно причиняем боль: повреждаем ткани, а затем пытаемся восстановить, реконструировать и преобразовать их. Мы надеемся, что посредством разрушения мы добиваемся некоторого улучшения, будь то функция организма или продолжительность жизни, однако боль – это порой неизбежное следствие наших усилий. Мы стараемся приглушить болевые ощущения насколько возможно долго, чтобы ткани восстановились и перестали кричать о нанесенном им ущербе. Но при этом мы стараемся не отравить пациента лекарствами, которые вызывают привыкание, побочные эффекты, внутренние кровотечения, пытаемся не повредить нервы вводимыми в организм человека иглами, с помощью которых вводим местные анестетики.

Хуже всего бывает, когда даже наши современные технологии не могут распознать источник боли. Когда современные технологии не могут обнаружить какие-то повреждения или новообразования, а человек все равно испытывает боль, на него смотрят с подозрением. Раньше таких людей помещали в сумасшедший дом. У пациентов, которых в XIX в. отправляли в психбольницу с судорожными припадками, впоследствии в 60 % случаев обнаруживали опухоли мозга. Не так давно мы пытались влиять на поведение пациентов, выписывая им успокоительные с опиоидами или повреждая здоровые участки нервной системы, чтобы приглушить громкую болевую сигнализацию. Мы проводим таким пациентам курсы инъекций, применяем электрический ток, вводим седативные препараты и направляем их к психологам, потому что наши технологии не способны распознать причину, по которой пациенты кричат от боли. От таких пациентов у врачей сердце замирает. Пациенты попали в водоворот непонимания, и система, которая разработана, чтобы научить их управлять весьма конкретным, знакомым состоянием, им не помогает. Сложно принять, что есть пациенты, которым мы вынуждены говорить: «Я провел все доступные нам анализы и обследования. По их результатам состояние ваших органов удовлетворительное, и лечить тут нечего. Мы не знаем, почему у некоторых людей, в том числе и у вас, развиваются такие состояния. Есть несколько видов лечения, но проверить, насколько они подходят, можно только эмпирически. Данных о том, что они могут помочь вам восстановить функции организма или ослабить боль, нет, но велик риск того, что они превратят вас в наркомана или нанесут вред каким-то здоровым областям вашего тела. Вы не сошли с ума, симптомы не надуманные: дело в том, что мы на данный момент просто не можем диагностировать ваше состояние с помощью обследований или анализов крови».

Для врача одной из самых тяжелых ситуаций является та, что я описал выше, – когда ему приходится говорить пациенту эти слова. Когда речь заходит о боли, которую наука не может оценить, большинство пациентов начинают думать, что врач считает, будто все проблемы пациент себе придумал; фразу в духе «почему мы можем отправить человека на Луну, но не можем избавить от боли» в клинике я слышал за время своей карьеры не раз и не два. К сожалению, мы не способны проанализировать состояние функции нервной системы никак, кроме как на электрофизиологическом уровне, на котором измеряется проводимость электричества в нервных волокнах. Мы можем посмотреть, что происходит в нервной системе, с помощью сканера МРТ, и, хоть мы и можем измерить, как циркулирует кровь в головном мозге в ответ на различные раздражители, это исследование все еще недостаточно точное, чтобы можно было достоверно диагностировать «причину» для большинства болевых расстройств.

Раньше я понимал боль довольно узко, смотря на нее с позиции узкопрофильного специалиста, и я просто пытался управлять этим состоянием. Теперь я понимаю, что люди существуют в тех или иных условиях, в определенном контексте. Пациенты приносят в клинику не просто свою боль. Возможно, они и говорят только о боли, но они приходят со всевозможными психологическими сложностями, связанными с другими событиями в их жизни, с ужасными социальными условиями, о которых ты можешь не знать, пока не прочтешь заключение психолога. Как правило – но не всегда, пациенты страдают избыточным весом из-за неправильного питания. Порой бывает и так, что вес повышается из-за недостатка знаний или когда человек едой заглушает стресс. Также со стрессом люди могут справляться с помощью чрезмерного употребления алкоголя или злоупотребления рецептурными опиатами; опиаты заменяют им водку. В этом случае пациенту нужно избавляться не столько от боли, сколько от вызванных ею стресса и состояния безысходности – это в какой-то степени облегчит и саму боль.

Сейчас, общаясь с пациентами, я гораздо лучше понимаю, какие у кого могут быть неочевидные обстоятельства, темные стороны. Я объясняю каждому человеку, что такое боль, как можно лучше и подробнее, стараюсь вызвать в нем интерес к пониманию этого состояния. Я не хочу, чтобы люди уходили от меня с мыслями о надуманности своего состояния, однако я хочу, чтобы они понимали, что в их силах влиять на испытываемые ими аномальные ощущения. Я стараюсь помочь им осознать, что боль влияет на каждый аспект их жизни и именно над этим мы и должны работать. Порой диета человека есть проявление его дистресса, но и диета может усугублять интенсивность боли. Мы чаще сконцентрированы на внешних проявлениях поведенческих проблем или дезадаптивных шаблонах мышления, нежели на самом поведении или мыслях, однако и с тем и с другим нужно работать одновременно. Как я говорил в предыдущей главе, в том красивом сером здании у подножия горы не было кабинета психолога. Если бы перед любыми манипуляциями на первом этаже клиента встречал именно он, вряд ли человек оказался бы на других этажах у других специалистов, когда у него обнаружилась бы проблема психологического характера. К дантисту человек ходил бы, только если бы нужно было вылечить зубы, а к дерматологу-косметологу – только при наличии реальной дерматологической проблемы. Маловероятно также, что человек дошел бы до этажа, где принимает хирург-косметолог.

Во время приема я даю пациенту рекомендации по диете, которой ему следует придерживаться, я рассказываю, что психологическое благополучие основывается на четком понимании своих мыслей и чувств, что человеку необходимо найти причину жить, определить смысл своего существования. Кому-то может показаться, что я слишком много на себя беру, что об этом надо говорить не с алгологом, но мне кажется, что клиника боли на самом деле должна называться клиникой, специализирующейся на достижении благополучия. Мне кажется, что у любого врача должен быть такой подход к здоровью пациента. Вместо того чтобы вводить очередной стент в коронарную артерию пациента, врачам надо задуматься, почему за те три года, прошедшие после ввода предыдущего стента, у пациента не изменились никакие факторы риска. Разве, не применяя такой подход, мы, врачи, не становимся виновными в такой же погоне за медицинскими процедурами?

Я даже не говорю о курении и приеме легких наркотиков, потому что о вреде таких увлечений не сказал только ленивый, но тот факт, что эти вещества все еще существуют и находятся в относительно легком доступе, говорит о том, насколько парадоксально наше отношение к собственному здоровью. Мы продолжаем продавать сигареты, хоть и пишем на пачках, что курение убивает. Мы сетуем о негативном воздействии прохладительных напитков на здоровье нации, особенно людей с ограниченными доходами, но все равно продолжаем их производить. Мы, разумеется, уклоняемся от участия в войнах и порицаем агрессию по всему миру, но все равно производим вооружения. Думая о местах, где все еще идут боевые действия, я с сожалением понимаю, что в тех регионах нет своих заводов по производству оружия. Интересно, если страны, снабжающие их оружием и боеприпасами, перестанут это делать, надоест ли воюющим драться камнями и палками? Возможно, из-за того, что мы понимаем, что можем умереть, мы от отчаяния бросаемся в другую крайность – самоуничтожение.

Не факт, что в следующей жизни я точно захотел бы стать алгологом. Мне кажется, современная медицина хорошо справляется с травмами. Я часто представляю себе, что, если бы в следующей жизни мне суждено стать врачом, я бы, наверное, стал хирургом-ортопедом и лечил бы пациентов с травмами. Если кость сломана, я могу ее починить – это простое со структурной точки зрения взаимодействие с пациентом. Разрушение или нарушение целостности нормальной анатомической структуры из-за физической травмы теоретически можно довольно просто вылечить. Боль же комплексное переживание, которое не всегда поддается лечебному воздействию, особенно когда речь о боли от травм или если она носит персистирующий характер, как в случае с хронической болью. В случае острой боли мы можем работать с ее первопричиной или тем, что ее провоцирует. Можно вытащить канцелярскую кнопку из ноги, промыть ранку и заклеить ее пластырем. Можно пластинами и винтами зафиксировать сломанную кость и следить, чтобы в травмированные ткани не попала инфекция. Можно вылечить ожоги (до определенной степени), наложив повязки или удалив мертвые ткани. Можно вылечить химические повреждения. Можно назначать разные лекарства: противовоспалительные препараты, местные анестетики или морфин – пока нервная система не перестанет подавать тревожные сигналы.

Если у пациента персистирующая боль по всему телу из-за накопленных за всю жизнь психологических и иммунологических травм, вызванных неправильным образом жизни или тяжелой психосоциологической обстановкой, мы, врачи, не можем вылечить боль с помощью доступных медицине инструментов. Если персистирующая боль вызвана тем, что колени человека не справляются с давлением его веса на эти самые колени, – мы, врачи, затрудняемся с ответом. Если у пациента были повреждения нерва, нервная ткань восстановилась, но боль не прошла – у нас, врачей, довольно мало решений этой проблемы. Даже терапия вроде электростимуляции спинного мозга, которая в наши дни кажется довольно продвинутой, через сотню лет будет казаться просто варварством.

За последние несколько лет профессия медицинского работника меня все больше расстраивает. Порой мне кажется, что мы с коллегами состоим в заговоре, заключенные в рамки системы, которая работает с минимальным эффектом, потому что наше понимание природы боли едва ли стало глубже, чем сто лет назад. Алгология – это одна из тех специальностей, где мы создали целую индустрию, основываясь на непростительно слабой доказательной базе методов лечения. Сейчас нас постепенно разоблачают, и правительственные организации, ответственные за распределение ресурсов системы здравоохранения, обнаруживают, что мы растратили средства на инъекционную терапию, которая даже не была толком изучена.

Самая мощная и полезная часть моей работы врачом – объяснять, что такое боль. Мне кажется, это единственный инструмент в моем арсенале, который реально меняет жизнь пациентов в лучшую сторону. Даже если пациент злится и разочаровывается, когда ему сообщают, что его состояние стало перманентным и что болевая сигнализация в его организме больше не будет вести себя должным образом, то сам разговор о том, что это состояние неизлечимо и с этим надо смириться, становится первым шагом к исцелению. Большинство пациентов будут продолжать бегать по врачам и проходить всевозможные обследования, пробовать разные методы лечения; однако, несмотря на это, хоть кто-то однажды уже заронил в них мысль, что «это теперь навсегда, и у нас пока нет ответа на вопрос, что с этим делать». К сожалению, как отрасль система здравоохранения может смотреть на боль сквозь пальцы, и большинство людей так никогда и не узнают от врачей, насколько это сложное явление. В большинстве медицинских вузов о боли скорее пустословят, чем рассказывают. Для них это всего лишь введение, предшествующее куда более интересному – диагностике с использованием новейших технологий, прелюдия перед непосредственно лечением.

Люди, работающие в системе здравоохранения и посвятившие себя медицине, как мне кажется, должны основательно подумать над тем, куда мы движемся. Арчи Кокран просил нас собирать и систематизировать доказательную базу для всех применяемых нами методов лечения. Для многих специальностей мы так и сделали, но нам все еще необходимо применить, изучить и улучшить эти методы. Нужны независимые организации, которые будут изучать, как лечат людей, разрабатывать целесообразную терапию, не вступая в сговор с производителями (я мечтаю испытать аппарат для электростимуляции спинного мозга, который не был бы разработан ни под чьей маркой и мог выполнять все виды стимуляции в рамках одного универсального прибора). Нужно принять, что многие аспекты современной жизни деструктивно влияют на жизни людей, а потому предлагать им методы пассивного лечения со стороны системы здравоохранения как минимум бесполезно, как максимум неэтично. Мы знаем, как предотвратить множество заболеваний, но не прикладываем почти никаких усилий, чтобы, собственно, предотвращать их, потому что в конечном итоге мы наживаемся на лечении того, что люди делают с собой сами, поощряемые принятой в обществе пропагандой современного образа жизни.

В 2019 г. быть врачом сложно, и порой я чувствую себя неуютно в своей роли, поскольку доступные мне таблетки и снадобья, как правило, были известны еще в древние времена и сейчас просто обернуты в современную упаковку. Мне кажется, что медицина сбилась с пути и отчаянно ищет дорогу назад, чтобы оправдать свое существование. В Великобритании почти не болеют инфекционными заболеваниями, машины ездят довольно медленно, а разрешение на владение оружием имеют единицы. Я лечу лишь последствия заболеваний, вызванных определенным образом жизни или возрастными изменениями. Почему бы не заняться лучше предотвращением заболеваний?

Работа в медицине остается уделом среднего класса, и есть трудности с тем, чтобы набирать студентов-медиков из разных слоев общества, чтобы врачи лучше понимали проблемы всех людей. Кроме того, трудность заключается еще и в том, что со временем врачи больше заботятся о сохранении должности, нежели о том, чтобы менять общество. Разумеется, это касается не всех, однако некоторые доктора, привыкая к определенному уровню достатка и положению в обществе, стараются поддерживать его, что влияет на то, как они подходят к лечению пациентов. Учитывая выгоды, получаемые работниками частной медицины, в ряде медицинских центров по всему миру на людях попросту наживаются, проводя им ненужные обследования, анализы и процедуры. Порой пациенты сами «вступают в сговор» с врачами, получая сильное психологическое удовлетворение от принимаемой на себя роли жертвы, и их выбор опять же поощряется в современном обществе.

Выбор того, кто будет решать, нужна ли человеку та или иная процедура, зависит от страны. В идеале это должна быть независимая организация, не связанная ни с какими фармацевтическими или промышленными предприятиями, чтобы принятие решений не влияло на их собственное обогащение. Эта организация должна решать, какую терапию нужно предлагать и, что еще важнее, какая терапия, при учете имеющихся доказательств, требует дальнейшего изучения. Однако даже в бюджетных организациях вроде NHS такое происходит не всегда из-за того, что некоторые врачи, тайно или явно получающие деньги от фармакологических или промышленных предприятий, лоббируют те или иные методы лечения, а также из-за изъянов во многих проводимых исследованиях.

Нужно также поменять подход: не врачи должны быть основными поставщиками услуг здравоохранения – нужно более глобальное понимание факторов, влияющих на здоровье. Как правильно утверждает ВОЗ, «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». В реальности же врачам нужно отказаться от собственных интересов, потому что их первая «заповедь» – не навредить. Руководители должны на основе фактических данных определять правила, которые будут способствовать повышению благосостояния, а отрасли, предложившие метод лечения, который доказанно улучшает качество жизни, должны вознаграждаться. Учитывая текущую политическую обстановку в мире и тот факт, что страны особо не сотрудничают друг с другом, я сомневаюсь, что так будет.

Одним из самых больших недостатков системы здравоохранения является то, что организовать исследования очень сложно, потому как их проведение перегружено настолько большим количеством административных процедур, что большинство врачей с опытом в области клинической медицины оказываются отстранены от участия в них. Я считаю преступлением то, что клиницисты не принимают более активного участия в исследованиях, но мы настолько загружены лечением пациентов (которое не всегда дает необходимый результат), что у нас попросту нет времени, чтобы задать важные вопросы о тех методах лечения, которые мы предлагаем. Правительству нужно, чтобы пациент услышал: «Мы провели Х процедур и сократили время их ожидания на Х недель». Фраза о том, что правительство инвестирует больше средств в исследования, чтобы ответить на основные вопросы здоровья, звучит не так привлекательно. В Великобритании мы не можем даже установить существенный налог на сахар, а попытки сократить потребление алкоголя и табака и вовсе смехотворны, хотя мы знаем, что организация культурно-оздоровительных мероприятий стоит нам дорого как физически, так и финансово.

Для себя я решил, что продолжать работать в отделении противоболевой помощи, которое предлагает физиотерапию и психологическую помощь, чтобы уменьшить стресс и сократить число людей, теряющих трудоспособность из-за боли, – это лучший для меня и наиболее полезный для больных вариант. Я считаю, что применять электростимуляцию спинного мозга, проведение которой подкреплено серьезными доказательствами, при периферической невропатической боли – это отличный метод лечения. Мировое сообщество должно продолжать изучать функциональное нарушение, которым является хроническая боль, и пытаться разработать специальную терапию, чтобы повлиять на него. Мы должны препятствовать применению конопляного масла или препаратов на основе каннабиса до тех пор, пока не будет железобетонного доказательства того, что это приносит пользу, – пока не проведены рандомизированные контролируемые исследования по применению этих веществ при конкретных болевых расстройствах. Это поможет предотвратить превращение этого препарата в новый способ «заткнуть дыры» при невозможности другого лечения. Лечение экзистенциального кризиса алкоголем, табаком, кокаином и метамфетаминами не приведет к улучшению качества жизни пациента. Нужно оправданно и контролируемо применять опиоиды для лечения людей, рассказывая о возможных рисках и пользе использования этих препаратов. Важнее всего, однако, попытаться доброжелательно, мягко и просто донести до пациента, что такое боль, основываясь на современном понимании того, что это и каковы возможности ее лечения с медицинской точки зрения. Важно подчеркнуть в разговоре с ним аспекты позитивного образа жизни, который превалирует в обществах, где люди живут хорошо и долго: нужно есть натуральные продукты, регулярно делать физические упражнения, жить в обществе и иметь общие ценности – нужно найти свой икигай[7], свою причину продолжать жить.

Я надеюсь, что после прочтения этой книги вы начнете следить за своим здоровьем и задавать правильные вопросы тем, кто предоставляет вам медицинскую помощь. Надеюсь также, что, когда вам будет больно, вы сможете осознать сигналы, поступающие из примитивной части вашего мозга, и понять, что боль – это биологическая сигнализация, однако то, как на нее реагировать, – ваш выбор. Надеюсь, что вы поймете, что боль нельзя полностью уничтожить лекарствами, поймете, насколько велик потенциальный вред такого «лечения». Возможно, теперь вы сможете лучше работать с ощущением боли вместе с лечащим врачом и медсестрами. Если вы страдаете хронической болью, я надеюсь, что теперь вы знаете, что в этой борьбе вы не одни. Если кто-то из ваших знакомых страдает хронической болью, тогда, надеюсь, теперь вы знаете больше об этом состоянии и сможете его понять.

Ведь, как говорил американский врач Эдвард Трюдо, нужно «иногда лечить больного, почаще облегчать страдания и всегда утешать его».

Сноски

1

Пер. А. Штейнберга.

2

Действия человека, направленные на то, чтобы справиться (англ. to cope with) со стрессом. Понятие объединяет когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, которые используются, чтобы совладать со стрессами и, в общем случае, с психологическими трудными ситуациями обыденной жизни. Близкое понятие, широко используемое и глубоко разработанное в русской психологической школе, – переживание (преодоление неблагоприятных последствий стресса). – Прим. ред.

3

Отсылка к надписи «Одно кольцо, чтоб править всеми» на кольце Всевластья из романа-эпопеи Дж. Р.Р. Толкина «Властелин колец». – Прим. ред.

4

Коричневая паста-спред с ярким вкусом и запахом, очень соленая и насыщенная «пятым вкусом» – ума́ми. Изготавливается из дрожжевого экстракта с добавлением трав и специй. Популярный продукт для завтрака в Великобритании и Австралии (под маркой Vegimite); его употребляют, намазывая тонким слоем на хлеб, тосты или крекеры. – Прим. ред.

5

Стихотворение валлийского поэта, прозаика, драматурга, публициста Дилана Томаса. Поэтический перевод Василия Бетаки. – Прим. ред.

6

Пер. Т. Щепкиной-Куперник.

7

Японское понятие, означающее ощущение собственного предназначения в жизни. – Прим. ред.


home | my bookshelf | | Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить |     цвет текста   цвет фона   размер шрифта   сохранить книгу

Текст книги загружен, загружаются изображения



Оцените эту книгу