Повреждение магистральных сосудов
Общие положения. Травма конечности в современных условиях, даже при закрытых переломах, может осложниться нарушением магистрального кровотока в ней, что угрожает тяжелыми ишемическими расстройствами вплоть до омертвения дистального отдела поврежденной конечности.
Различают:
1) разрыв артерии с расхождением ее концов;
2) неполный разрыв, когда повреждаются внутренняя и средняя оболочки сосудов;
3) повреждение только внутренней оболочки сосуда с тромбозом его;
4) боковое ранение стенки сосуда, проникающее или не проникающее в его просвет;
5) ушиб артериального ствола, сопровождающийся рефлекторным спазмом;
6) сдавление сосуда отломками костей или отечными тканями, гематомой.
Многообразие возможных вариантов повреждения сосудов обусловливает различное клиническое проявление осложнения, затрудняет диагностику его, что в свою очередь приводит к упущению оптимального для хирургического вмешательства срока; изменения в дистальных отделах конечности, особенно в мышцах, теряют свою обратимость. Скорость развития тяжелых необратимых изменений бывает различной и зависит в первую очередь от вида магистральной артерии, состояния кровообращения. Прекращение функционирования подколенной или подключичной артерии может привести к гибели нижележащего от повреждения отдела конечности в течение 5-6 ч с момента травмы,
Успешная борьба с ишемией при травмах конечностей возможна только при раннем распознавании повреждения сосудистого ствола.
Восстановление кровотока в поврежденном магистральном артериальном стволе требует от врача специальной подготовки, поэтому должно осуществляться в специализированном сосудистом отделении, а при невозможности транспортировать пострадавшего, выездной бригадой хирургов, специалистов по сосудистой патологий. Менее приемлемый вариант - овладение общим хирургом или травматологом методами сосудистой восстановительной хирургии.
Диагностика. Основным признаком острой непроходимости магистральной артерии является расстройство кровообращения в поврежденной конечности, преимущественно дистальнее места повреждения; ишемия проявляется изменением окраски кожи (бледность, синюшность, мраморность), понижением ее температуры, чувством онемения, нарушением поверхностной и глубокой чувствительности, жгучей болью, выпадением активной подвижности пальцев, развитием контрактур мышц и суставов, ослаблением или полным исчезновением пульса. Указанные симптомы, кроме последнего, развиваются постепенно, интенсивность и скорость их проявления зависят прежде всего от уровня повреждения артериального ствола и развития коллатерального кровообращения. Для быстрой ориентировки при обследовании пострадавшего с подозрением на повреждение магистрального кровеносного сосуда производят сравнительный осмотр и пальпацию поврежденной и неповрежденной конечностей. Окоченение мышц, невозможность пассивных движений в суставах свидетельствуют о наступлении необратимых изменений в мышечной ткани.
Следует различать и закрытые повреждения магистральных артерий. Открытые повреждения характеризуются наличием раны, зиянием поврежденных сосудов. При этом большой гематомы или кровотечения может и не быть, так как часто концы разорванного сосуда тромбируются на протяжении 5- 8 см. При закрытом повреждении сосуда на месте травмы конечности может быть выраженная гематома, которая располагается в зоне прохождения сосуда и имеет свойство распространяться довольно быстро и во всех направлениях, в отличие от гематомы при переломе кости, которая увеличивается медленно и локализуется в месте перелома. При неполных разрывах магистральных сосудов или их сдавлении гематома может носить местный, маловыраженный характер. В таких случаях диагноз приходится обосновывать по выраженности остальных симптомов нарушения кровообращения. В сомнительных случаях для уточнения диагноза, а также для уточнения локализации и характера повреждения, желательно произвести артериографию, которую проводят в стационаре (при наличии опытного специалиста, владеющего методом).
Первая и врачебная помощь. Доврачебная помощь должна заключаться во временной остановке кровотечения, если оно есть, транспортной иммобилизации и доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Если приходится оказывать помощь пострадавшему с открытым повреждением магистральной артерии, накладывают жгут выше повреждения сосуда, но затягивают его лишь при кровотечении. В неспециализированном стационаре врач (хирург, травматолог) уточняет характер, локализацию и тяжесть повреждения, при наличии признаков ишемии конечности проверяет состояние повязки па ране, достаточность иммобилизации, наличие жгута выше повреждения и в сопровождении медработника срочно направляет пострадавшего в отделение сосудистой хирургии или вызывает специалиста к себе. Если же врач-хирург или травматолог владеет сосудистым швом, а доставка пострадавшего в специализированное отделение затруднена или невозможна, то организуется проведение срочной операции - ревизия магистрального сосуда с последующим выполнением сосудистого шва или другого наиболее целесообразного продолжении операции в зависимости от того, какой вариант нарушения кровотока обнаружен при ревизии поврежденного сосуда.
Если с момента травмы прошло столько времени, что уже нельзя транспортировать пострадавшего в специализированное отделение без риска потерять конечность, травматологу и хирургу необходимо произвести временное шунтирование поврежденного сосуда. Дли этого нужно удалить тромб из концов разорванной артерии, затем соединить концы артерии между собой хлорвиниловой трубочкой или стеклянным переходником от системы для внутривенного переливания крови. Трубочки вводят примерно на 3- 4 см в просвет каждого из концов артериального сосуда и фиксируют шелковыми лигатурами. Поврежденную конечность обкладывают пузырями со льдом, производят новокаиновую блокаду по методу Школьникова- Селиванова (при повреждении нижней конечности) или блокаду плечевого сплетения при повреждении верхней конечности и готовят все для операции, чтобы немедленно приступить к ней по прибытии сосудистого хирурга (или транспортируют пострадавшего по назначению, если для этого есть условия).
Операцию при открытом повреждении следует начинать с первичной хирургической обработки раны. При переломе кости вначале производят устойчивый остеосинтез, затем уже осуществляют операцию на сосудах. Сухожилия и нервные стволы сшивают после сосудистого шва. При размозженных повреждениях конечностей и полных ее отрывах нужно укорачивать костный сегмент, удаляя нежизнеспособные ткани, соединяя как можно прочнее костные отломки. Сосудистый шов при укорочении конечности выполнить намного легче, так как наиболее травмированную часть сосуда иссекают, шов накладывают без натяжения сосудов и нервов.