home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add

реклама - advertisement



Осложнения спинномозговой анестезии


Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии. Степень его выраженности определяется уровнем анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий. Проведение предоперационной инфузионной "подпорки" (М.Добсон, 1989), интраоперационной инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, использование эфедрина, медленное введение анестетика в субарахноидальное пространство исключают развитие тяжёлых гемодинамических нарушений.

В случае развития тяжелой гипотензии и отсутствии возможности значительно увеличить темп и объем инфузионной терапии показано внутривенное струйное введение 3,0-3,5 мл/ кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия в течение 3-5 минут. Быстрое повышение уровня натрия в плазме создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем, эффективно коррегируя гипотензию.

Если профилактические меры не предпринимались, то в 80% случаев при спинномозговой анестезии внезапно развивается глубокая гипотензия, требующая коррекции путём немедленного введения коллоидных растворов и адреномиметических средств.

При использовании для спинномозговой анестезии наркотических аналгетиков возможно развитие угнетения дыхания. Дыхательно-депрессивный эффект морфина пропорционален его введённой дозе и резко выражен после интратекальной инъекции более 1-2мг.

Для профилактики дыхательной депрессии следует строго соблюдать дозировку наркотических аналгетиков, помещать больного в полусидячее положение. В качестве антагониста морфина используется налоксон (0,4 мг), который устраняет нежелательные эффекты опиатов. По показаниям больного переводят на ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.

Одним из основных факторов, обусловливающих развитие неврологических осложнений при спинномозговой анестезии, является травма спинного мозга или его корешков во время пункции. Травмирование иглой корешка спинного мозга сопровождается появлением резких болей по ходу нервных стволов в виде "прострелов" в нижние конечности, что должно всегда настораживать, так как это может привести к серьёзным неврологическим последствиям типа радикулита с парестезиями, остаточными параличами или синдрома "конского хвоста".

Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями в спине (не только в области пункции, но и на протяжении всего позвоночного столба). Развитие этого осложнения связано с травматическими манипуляциями, повторными пункциями, асептическим воспалением. Как правило, боли в спине специального лечения не требуют и самостоятельно исчезают к 5-7 дню. При стойком болевом синдроме эффективно применение дарсанвализации места пункции или электрофореза магния.

Во избежание подобных осложнений следует строго соблюдать максимальную осторожность и анатомичность при пункции субарахноидального пространства.

Головная боль после спинномозговой анестезии встречается от 1,5% до 14% случаев. Патофизиологической основой головной боли принято считать грубый прокол твёрдой мозговой оболочки и связанную с ним ликворею (С.С.Юдин,1925, Б.А.Петров, P.C.Lund, 1969). Причинами головной боли в постпункционном периоде могут быть понижение ликворного давления и раздражение мозговых оболочек.

Постпункционная головная боль в три раза чаще встречается у больных, страдающих головныи болями до спинномозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до 30 лет, особенно имеющих низкий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендикулярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки частота постпункционных головных болей достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки только в 0,24% (Morris M.C. et al, 1989). При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возникает в 10-15%. В развитии цефалгий имеет значение и используемый анестетик: лидокаин » бупивакаин » тетракаин (Naulty J.S. et al, 1985). Наш опыт показывает, что использование комбинаций местных анестетиков с наркотическими аналге-тиками и клофелином частота головных болей и их интенсивность значительно снижаются.

Для профилактики постпункционной головной боли следует использовать пункционные иглы небольшого диаметра (25 G и менее), типа "pencil point". После введения местного анестетика игла извлекается на 0,5-0,6 см до прекращения поступления ликвора из павильона и эпидурально вводится 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия (изотонический раствор хлорида натрия коррегирует отрицательное давление в эпидуральном пространстве и тем самым препятствует истечению спинномозговой жидкости).

Головные боли могут возникнуть на 2-3 сутки после операционного периода и длиться не более 1-2 дней. Обычно они хорошо купируются обильным питьём. В случае стойких головных болей, усиливающихся в вертикальном положении, помимо обильного питья, назначается инфузионная терапия в объёме 1,5-2,0 л в сутки, аналгетики, спазмолитики, витамины группы В, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 20% раствора кофеина, 25% раствора сернокислой магнезии, 20% раствора пирацетама.

Хороший эффект показан при внутривенном введении 500-1000 мг кофеина в 1000 мл раствора Рингера, приводящий в 80% случаев к уменьшению интенсивности головных болей (Cammann W.R. et al, 1990).

При тяжелых цефалгиях, не поддающихся консервативным методам лечения, с целью уменьшения ликвореи показано эпидуральное введение "пломбировочных" растворов, в качестве которых используется аутокровь. Иглой Туохи пунктируется эпидуральное пространство на уровне предшествующей люмбальной пункции и эпидурально вводится 15-20 мл аутокрови (Gormley J.B., 1960). Эффективность " пломбировки" аутокровью достигает 90% (Choi A. et al, 1996).

При стойких головных болях хороший эффект получен от применения физиотерапевтических процедур: эндоназального электрофореза глютаминовой кислоты, электрофореза магния в область шейного отдела позвоночника, применение синусоидального модулированного тока на область шейных симпатических узлов (Л.А.Рыбаков, 1996).

Ведущим в профилактике головной боли в постпункционном периоде является использование для спинномозговой анестезии игл наименьшего диаметра (22-28G) и недопущение излишнего истечения ликвора из иглы.

Примечательно, что при парамедианном доступе пункциопные отверстия в твёрдой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадают, что препятствует ликвореи.

Иногда, головная боль, носящая характер цефалгии, сопровождается нарушениями зрения и слуха. Это связано с тем, что при снижении давления ликвора несколько смещается мозжечок и мост мозга, что обусловливает натяжение отводящего нерва, который фиксирован в каменистой части височной кости. Парез отводящего нерва приводит к развитию сходящегося косоглазия и диплопии.

После спинномозговой анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся вестибулярными расстройствами, в том числе и односторонней. Это объясняется снижением ликворного давления и соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.

Методом лечения этих осложнений является "пломбирование" аутокровью эпидурального пространства и инфузионная терапия.

Асептический менингит проявляется гипертермией, головной болью, ригидностью шейных мышц, фотофобией. Симптомы асептического менингита возникают в течение 24 часов после спинномозговой анестезии и сохраняются не более недели.

Синдром "конского хвоста". В 90% случаев развитию этого осложнения предшествует возникновение парестезии во время спинномозговой пункции. Клинически синдром проявляется потерей чувствительности в области промежности, различной степенью пареза нижних конечностей, недержанием мочи и кала. Синдром возникает по окончании действия анестезии и постепенно регрессирует за период от нескольких недель до нескольких месяцев.

Адгезивный арахноидит более серьёзное осложнение спинномозговой анестезии, которое развивается постепенно, через несколько недель после анестезии. Отмечается слабость, потеря чувствительности в нижних конечностях и, в конечном итоге, развивается полная параплегия.

Неврологические нарушения обычно проходят в течение нескольких дней, но если симптомы сохраняются 6-12 месяцев, то полное восстановление функций нервной системы представляются сомнительными.

К достаточно редким осложнениям спинномозговой анестезии относят выпадение волос, нарушение зрения с развитием скотомы, внезапная отсроченная остановка сердечной деятельности.




Клинические проявления токсичности местных анестетиков. | Эпидуральная и спинальная анестезия | with BookDesigner program